案情簡介

陳某因工外出辦事時不慎摔倒受傷，后在HJ醫(yī)院住院治療。經(jīng)人社部門認定，陳某受到的事故傷害為工傷。2023年2月，陳某向某區(qū)社保中心申請工傷保險待遇支付。某區(qū)社保中心以陳某在非協(xié)議醫(yī)療機構進行非急救性治療為由，決定不予支付陳某的醫(yī)療費用。陳某不服，提起本案訴訟。

經(jīng)查，HJ醫(yī)院不在該地區(qū)工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構名單中。

法院審理

法院審理認為，根據(jù)《工傷保險條例》第三十條第二款規(guī)定：“職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救。”《江蘇省人力資源和社會保障廳關于印發(fā)〈江蘇省工傷保險醫(yī)療管理暫行辦法〉的通知》第五條規(guī)定：“職工因工作原因遭受事故傷害或患職業(yè)病需要治療的，應到參保地行政區(qū)域內協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)。情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救，傷情穩(wěn)定后應及時轉入?yún)⒈５匦姓^(qū)域內協(xié)議醫(yī)療機構治療。”第十九條第二項規(guī)定：“工傷人員治療工傷期間發(fā)生的以下費用，工傷保險基金不予支付：（二）在非協(xié)議醫(yī)療機構進行非急救性治療發(fā)生的醫(yī)療費用。”本案陳某因工傷入住HJ醫(yī)院治療，該醫(yī)院并非該地區(qū)協(xié)議醫(yī)療機構。在非協(xié)議醫(yī)療機構進行非急救性治療發(fā)生的醫(yī)療費用，工傷保險基金不予支付。由于陳某的救治不屬于急救性治療，某區(qū)社保中心決定不予支付其工傷醫(yī)療費用，符合法律規(guī)定。因此，法院判決駁回陳某的訴訟請求。陳某不服上訴，二審法院判決駁回上訴、維持原判。

法官說法

在用人單位依法繳納工傷保險費的情況下，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療的，理應享受工傷醫(yī)療待遇，但根據(jù)《工傷保險條例》第三十條及《江蘇省工傷保險醫(yī)療管理暫行辦法》第五條規(guī)定，職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī)，只有在情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救，傷情穩(wěn)定后還應及時轉入?yún)⒈５匦姓^(qū)域內協(xié)議醫(yī)療機構救治。所謂的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構，是指經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機構評估并簽訂服務協(xié)議，為工傷人員提供工傷醫(yī)療服務的機構。

一般情況下，各地工傷保險經(jīng)辦機構會適時公布本地區(qū)的協(xié)議醫(yī)療機構名單，協(xié)議醫(yī)療機構也會在經(jīng)營場所顯著位置予以標注，職工在非緊急情況下因工受傷時應當選擇本區(qū)域內協(xié)議醫(yī)療機構治療，否則會直接影響相應工傷醫(yī)療費用的報銷。對于工傷職工需要轉往參保地行政區(qū)域以外的醫(yī)療機構治療的，或者在本市行政區(qū)域外發(fā)生工傷，在事故發(fā)生地醫(yī)療機構治療的，工傷職工或其親屬均應根據(jù)上述法律規(guī)定及時報告參保地工傷保險經(jīng)辦機構，并根據(jù)不同情況辦理相應的審批、備案手續(xù)，避免因手續(xù)不齊全造成工傷醫(yī)療費用無法報銷的情況。