案情簡(jiǎn)介

陳某因工外出辦事時(shí)不慎摔倒受傷，后在HJ醫(yī)院住院治療。經(jīng)人社部門認(rèn)定，陳某受到的事故傷害為工傷。2023年2月，陳某向某區(qū)社保中心申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇支付。某區(qū)社保中心以陳某在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行非急救性治療為由，決定不予支付陳某的醫(yī)療費(fèi)用。陳某不服，提起本案訴訟。

經(jīng)查，HJ醫(yī)院不在該地區(qū)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)名單中。

法院審理

法院審理認(rèn)為，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第二款規(guī)定：“職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。”《江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)〈江蘇省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理暫行辦法〉的通知》第五條規(guī)定：“職工因工作原因遭受事故傷害或患職業(yè)病需要治療的，應(yīng)到參保地行政區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，傷情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入?yún)⒈５匦姓^(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。”第十九條第二項(xiàng)規(guī)定：“工傷人員治療工傷期間發(fā)生的以下費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付：（二）在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行非急救性治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。”本案陳某因工傷入住HJ醫(yī)院治療，該醫(yī)院并非該地區(qū)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行非急救性治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。由于陳某的救治不屬于急救性治療，某區(qū)社保中心決定不予支付其工傷醫(yī)療費(fèi)用，符合法律規(guī)定。因此，法院判決駁回陳某的訴訟請(qǐng)求。陳某不服上訴，二審法院判決駁回上訴、維持原判。

法官說(shuō)法

在用人單位依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的情況下，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療的，理應(yīng)享受工傷醫(yī)療待遇，但根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條及《江蘇省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理暫行辦法》第五條規(guī)定，職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，只有在情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，傷情穩(wěn)定后還應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入?yún)⒈５匦姓^(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。所謂的工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估并簽訂服務(wù)協(xié)議，為工傷人員提供工傷醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。

一般情況下，各地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)適時(shí)公布本地區(qū)的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所顯著位置予以標(biāo)注，職工在非緊急情況下因工受傷時(shí)應(yīng)當(dāng)選擇本區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，否則會(huì)直接影響相應(yīng)工傷醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。對(duì)于工傷職工需要轉(zhuǎn)往參保地行政區(qū)域以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，或者在本市行政區(qū)域外發(fā)生工傷，在事故發(fā)生地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，工傷職工或其親屬均應(yīng)根據(jù)上述法律規(guī)定及時(shí)報(bào)告參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并根據(jù)不同情況辦理相應(yīng)的審批、備案手續(xù)，避免因手續(xù)不齊全造成工傷醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷的情況。