【案情】

2022年10月20日，原告時(shí)某在被告某保險(xiǎn)公司處為其本人投保微醫(yī)保?重疾險(xiǎn)（1年期）保險(xiǎn)，其中重大疾病保險(xiǎn)金30萬(wàn)元，特定疾病保險(xiǎn)金30萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間自2022年11月1日至2023年10月31日。次日，原告入淮安市第二人民醫(yī)院治療，后轉(zhuǎn)入胃腸外科治療。同年10月26日，該院對(duì)時(shí)某出具《快速石蠟病理診斷報(bào)告單》，該報(bào)告單載明，病例診斷：（乙狀結(jié)腸）絨毛狀管狀腺癌，腺體重度異型增生，局部癌變（高分化腺癌）。同年10月30日，該院對(duì)時(shí)某進(jìn)行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)記錄載明，術(shù)前診斷、術(shù)后診斷均為乙狀結(jié)腸癌，術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。同年11月3日，該院對(duì)作出《常規(guī)病理診斷報(bào)告單》，該報(bào)告單載明，標(biāo)本名稱(chēng)：乙狀結(jié)腸癌根治性切除標(biāo)本；組織學(xué)類(lèi)型及分級(jí)：腺癌，中分化。后原告向被告主張保險(xiǎn)理賠，被告保險(xiǎn)公司出具理賠決定通知書(shū)，對(duì)原告投保的重大疾病保險(xiǎn)同意承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，正常給付保險(xiǎn)金300000元；對(duì)特定疾病保險(xiǎn)不同意承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，通知原告終止并解除保單重大疾病保險(xiǎn)合同。

【分歧】

原告在本案中所主張的特定疾病是否發(fā)生在保險(xiǎn)期間為2022年11月1日至2023年的10月31日的保險(xiǎn)合同保障范圍內(nèi)，對(duì)此存在兩種不同的觀點(diǎn)：

第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，該特定疾病未發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，理由為：第一，原告首次確診特定疾病的時(shí)間為2022年10月21日，手術(shù)時(shí)間為2022年10月30日，該時(shí)間也在案涉的保險(xiǎn)期間之前。第二，從醫(yī)學(xué)診斷流程角度看，應(yīng)以第一次快速石蠟報(bào)告時(shí)間為確診時(shí)間。根據(jù)淮安市第二人民醫(yī)院2022年10月21日的快速石蠟病理診斷報(bào)告單，時(shí)某確診時(shí)間為2022年10月21日。第三，從常理角度看，時(shí)某提交的淮安市第二人民醫(yī)院2022年10月30日的手術(shù)記錄，術(shù)前診斷：乙狀結(jié)腸癌；術(shù)后診斷：乙狀結(jié)腸癌；手術(shù)名稱(chēng)：腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。淮安市第二人民醫(yī)院在手術(shù)前如果沒(méi)有確診惡性腫瘤，為何敢盲目手術(shù)，嚴(yán)重不合常理，因此確診時(shí)間一定在手術(shù)之前。

第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，案涉疾病應(yīng)當(dāng)以2022年11月3日醫(yī)院做出的《常規(guī)病理診斷報(bào)告單》為確診時(shí)間，該特定疾病發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。理由是：首先，快速石蠟診斷報(bào)告單送檢的科室為消化內(nèi)科，而最終確診后手術(shù)的科室以及切片病理診斷報(bào)告單的送檢科室為胃腸外科，因此原告確診為乙狀結(jié)腸癌應(yīng)以專(zhuān)科胃腸外科的診斷為準(zhǔn)，快速石蠟診斷報(bào)告單僅為初步疑似。經(jīng)法院調(diào)查，原告主治醫(yī)生出具診斷證明，2022年10月26日快速石蠟病理診斷報(bào)告單僅是為治療提供大致方向，而2022年10月30日手術(shù)后才可以取出病變組織進(jìn)行化驗(yàn)確診，因此確診時(shí)間應(yīng)以2022年11月3日出具的常規(guī)病理診斷報(bào)告單為準(zhǔn)。

其次，根據(jù)保險(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ǘ┑谒臈l“保險(xiǎn)人接受投保人提交的投保單并收取了保險(xiǎn)費(fèi)，尚未作出是否承保的意思表示，發(fā)生保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人或受益人請(qǐng)求保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任，符合承保條件的，人民法院應(yīng)予支持，不符合承保條件的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還已收取的保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)人主張不符合承保條件的，應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任”之規(guī)定，保險(xiǎn)人預(yù)收保險(xiǎn)費(fèi)，且符合承保條件的，則認(rèn)定合同成立且生效，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。本條司法解釋為相對(duì)強(qiáng)制規(guī)范，旨在保護(hù)“空白期”被保險(xiǎn)人相關(guān)權(quán)益，即使保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同中設(shè)置了諸如“本附加險(xiǎn)合同自我們同意承保、收取首期保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)電子保險(xiǎn)單開(kāi)始生效”等規(guī)定，亦不影響本條司法解釋的適用。本案中，原告時(shí)間投保及繳納保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間為2022年10月20日，據(jù)此，該份保單成立且生效的時(shí)間應(yīng)為2022年10月20日 ，而非被告所稱(chēng)的2022年11月1日，且被告亦未能舉證證明原告在2022年10月20日投保時(shí)不符合承保條件。故，即使如被告所稱(chēng)，原告初次確診時(shí)間為2022年10月26日，也不能免除其保險(xiǎn)賠償責(zé)任。

【評(píng)析】

筆者同意第二種觀點(diǎn)，理由如下：

第一，依據(jù)案涉保險(xiǎn)條款的約定， “明確診斷初次罹患下列疾病”應(yīng)指該條（一）特定惡性腫瘤、……，而本案中原告所患的特定疾病系第（一）項(xiàng)下的結(jié)直腸惡性腫瘤，故確定本案原告的特定疾病是否發(fā)生在案涉保單項(xiàng)下的保險(xiǎn)期間的評(píng)判應(yīng)以特定疾病的確診時(shí)間是否發(fā)生在案涉保險(xiǎn)期間為準(zhǔn)，而非手術(shù)時(shí)間。

第二，淮安市第二人民醫(yī)院作為三甲醫(yī)院，其科室醫(yī)生具有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，其出具的檢驗(yàn)報(bào)告具有專(zhuān)業(yè)性。該院醫(yī)生在本院調(diào)查中根據(jù)兩份報(bào)告認(rèn)定的時(shí)某確診乙狀結(jié)腸癌的時(shí)間節(jié)點(diǎn)的陳述具有專(zhuān)業(yè)性。被告雖不認(rèn)可醫(yī)生的觀點(diǎn)，但并未提供充分證據(jù)證明該院報(bào)告或?qū)I(yè)醫(yī)生陳述存在明顯錯(cuò)誤的情形，故該院科室醫(yī)生根據(jù)該院報(bào)告認(rèn)定2022年11月3日為時(shí)某患病確診日期的意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)予以采信。

第三，根據(jù)保險(xiǎn)法相關(guān)司法解釋規(guī)定，應(yīng)當(dāng)保護(hù)“空白期”被保險(xiǎn)人相關(guān)權(quán)益的觀點(diǎn)，本案被告已經(jīng)同意承保，案涉保險(xiǎn)合同已生效，且對(duì)保險(xiǎn)期間有明確約定，原被告應(yīng)當(dāng)依據(jù)約定的保險(xiǎn)期間確定各自的權(quán)利義務(wù)。