案情

原告：李某

被告：淮安市某醫院

李某與張某原系夫妻關系，雙方婚后未生育子女，張某的父母早于張某死亡。張某因“少語、少動、心情差、煩躁7月，加重1周”，于2018年9月11日在家人陪同下入住淮安市某醫院治療，入院診斷為“中度抑郁發作、2型糖尿病”，張某入住開放式管理病房，患者由家屬24小時陪護，患者行動比較自由，可以在家屬陪護下自由進出病房。2018年9月26日，張某試圖跳樓，被醫護人員及家人及時制止。事后，淮安市某醫院向患者家屬建議將患者轉至封閉病房進一步治療，患者家屬拒絕。2018年10月13日中午，張某在走廊獨自散步。12時48分，值班護士聽到有人呼叫，發現患者站在病房活動室窗外欲往下跳，家屬正拉著患者手腕予以勸阻，值班護士立即上前和家屬一起拉住患者，同時呼叫病房其他人員幫助。張某掙脫拉拽，身體后仰從六樓墜至二樓平臺。淮安市某醫院立即組織人員實施搶救，約1小時后，搶救無效死亡。淮安市衛生和計劃生育委員會對張某的死亡進行了專項調查，認為院方對患者、診療符合相關診斷標準與管理規范。患者的死亡，一是患者家屬未盡到陪護職責；二是該患者死亡系自殺，其死亡是其本人故意造成的，與院方診療行為無任何關系。李某訴至法院要求淮安市某醫院賠償死亡賠償金等計54萬余元。

審判

淮安市清江浦區人民法院一審認為，張某經家屬、醫院值班護士及其他病員一起拉住并予以勸阻，仍強行掙脫拉拽，身體后仰從六樓墜至二樓平臺，說明其自殺的心愿非常強烈，死亡的結果是張某自殺行為造成的。此外，張某因患中度抑郁，在開放式病房住院治療，開放式病房治療要求家屬24小時陪護，但是患者家屬未能嚴格履行陪護職責，存在一定不當之處。淮安市某醫院作為精神病專科醫院，對病人住院期間的安全管理具有非同一般的注意義務，并應采取相應的預防措施，本案所涉及的病房活動室窗戶，雖然安裝了限位裝置，但當日，張某卻從活動室窗戶跳樓自殺，說明淮安市某醫院在防范精神病患者自殺的設施及對病人的管理上存在疏忽。綜上，對張某的死亡，本院酌定由淮安市某醫院承擔小部分責任，酌情確定淮安市某醫院賠償李書香90000元。

一審宣判后，淮安市某醫院以其本身不存在過錯，已盡到安全保障義務為由提起上訴。淮安市中級人民法院經審理認為，對于張某的自殺死亡，淮安市某醫院應承擔責任。理由是，張某系患有抑郁癥入院治療，且在住院期間，已經有過一次自殺行為，對此類病人，淮安市某醫院作為精神病專科醫院，應對病人住院期間的安全管理具有非同一般的注意義務，并采取相應的預防措施。雖然淮安市某醫院主張其活動室的安裝限位窗戶，但該活動室作為一公共場所，其開放關閉是有明確的時間限制的，本案事故的發生系在活動室非開放時間，且無人監管，使得張某自由進入并通過窗戶跳樓致死，證明淮安市某醫院對公共活動空間的管理及活動室的設施存在疏漏，該過失對張某的死亡存在直接因果關系，故淮安市某醫院應對其未盡安全管理職責產生的損害后果承擔相應的責任，因張某自殺根本原因是其自身意愿所致，且其本人家屬在陪護方面存在重大紕漏，一審法院基于此酌定上訴人賠償9萬元并無不當。故駁回上訴，維持原判。

評析

關于本案中淮安市某醫院是否需要承擔責任存在兩種意見。

第一種意見認為，在精神專科醫院的治療的均是精神方面有嚴重疾病的人，張某自殺愿望強烈，死亡結果是張某自殺所致，淮安市某醫院的公共活動室已安裝限位窗戶，已經盡到了相關安全保障義務，如果要求淮安市某醫院盡到更高的注意義務，則加重了其安全保障義務的負擔，可能會不利于精神病人的病情治療和恢復。

第二種意見認為，雖然張某的死亡是自殺行為所致，其家屬未能盡到相關的監護責任，但淮安市某醫院在張某已經有過一次自殺行為的情況下，未能采取相應措施，且公共活動室在不應開放的時間內開放，淮安市某醫院對公共活動空間的管理及活動室的設施存在疏漏，應承擔相應責任。

筆者同意第二種意見，理由如下：

1、關于精神專科醫院的安全保障義務的法律性質和歸責原則

我們認為，雖然《侵權責任法》對精神專科醫院的安全保障義務并未明確規定，但其與學校或其他教育機構對無民事行為能力人和限制民事行為能力人的管理責任相當，應理解為法律規定的義務或合同約定的義務。精神專科醫院對患者的安全保障義務，以及學校或其他教育機構對無民事行為能力人和限制民事行為能力人的管理責任均與監護人的監護職責不同，它是一種管理和安全保障的責任。對精神專科醫院在日常管理和診療活動中違反安全保障義務的，應適用過錯責任原則進行歸責。目前，我國法律對安全保障義務的規定主要體現在以下法律及司法解釋中，根據《最高人民法院<關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋>》第六條規定，“從事住宿、餐飲、娛樂等經營活動或者其他社會活動的自然人、法人、其他組織、未盡合理限度范圍內的安全保障義務致使他人遭受人身損害，賠償權利人請求其承擔相應賠償責任的，人民法院應予支持。”該條首次規定了公共場所的安全保障義務，未盡到安全保障義務的，要承擔直接的侵權責任。《侵權責任法》第三十七條規定，“賓館、商場、銀行、車站、娛樂場所等公共場所的管理人或者群眾性活動的組織者，未盡到安全保障義務，造成他人損害的，應當承擔侵權責任。因第三人的行為造成他人損害的，由第三人承擔侵權責任；管理人或者組織者未盡到安全保障義務的，承擔相應的補充責任。”該條又增加了存在第三人侵權時，公共場所管理人或公共活動組織者的補充責任。《侵權責任法》第三十八條、三十九條、第四十條規定的是學校和其他教育機構的侵權責任。第三十七條規定的公共場所管理人或公共活動組織者的補充責任與第四十條規定的教育機構的補充責任類似，即無民事行為能力人或者限制民事行為能力人在幼兒園、學校或者其他教育機構學習、生活期間，受到幼兒園或者其他教育機構以外的人員人身損害的，教育機構未盡到管理責任的，應承擔相應的補充責任。《侵權責任法》及相關司法解釋雖未明確規定精神專科醫院的安全保障義務，我們認為，對精神專科醫院發生違反安全保障義務的情形時，可綜合參照《侵權責任法》第三十七條至第四十條的規定，來確定安全保障義務的責任承擔和歸責原則問題，即精神專科醫院收治的患者多為精神方面存在疾病的患者，從行為能力上講，精神疾病患者可能為無民事行為人或者限制民事行為能力人，對無民事行為能力人，如在日常管理和診療活動中未盡到安全保障義務導致患者發生人身損害時，可適用過錯推定原則；對限制民事行為能力人，可適用過錯責任原則；對患者在醫院期間遭受醫院之外的第三人侵害的，可適用與其過錯相當的補充責任原則。具體的過錯大小和責任比例要根據具體案情具體分析。就本案而言，張某死亡系其自殺行為直接導致，淮安市某醫院只承擔了與其管理瑕疵相當的安全保障責任，過錯較小。

2、關于精神專科醫院的安全保障義務的范圍

精神專科醫院的安全保障義務范圍主要體現在以下四個方面：首先，對醫院設施、設備的安全保障義務。精神專科醫院的患者在行為能力和認知能力方面具有其特殊性，可能會有一些過激的行為，因此對醫院的設施、設備要求較高，要保證患者的人身安全。比如窗戶應設置限位裝置、排查病人有無攜帶危險物品、對患者家屬遞轉的食品、藥品等進行檢查、水、電裝置是否存在危險等。其次，約束性醫療措施的安全保障義務。基于治療的需要，對患者可能要采取一些約束或者隔離措施，該類治療措施一般會限制患者人身或活動自由，精神專科醫院在處理此類突發事故時不能超越必要限度，以免處置不當發生人身安全事故。其次，對精神患者危險行為的安全保障義務。精神障礙患者可能會有抑郁、妄想、興奮等癥狀，可能會有自殺、自殘等傾向，這類行為一是會危及患者自身安全，也可能會對其他患者人身安全產生威脅，該類行為難以防范，這就要求精神專科醫院在看護該類患者時須盡到高度的注意義務。再次，對第三人負有的安全保障義務。精神專科醫院有封閉式病房，也有開放式病房，開放式病房允許家屬探視和陪護，鑒于精神患者的特殊性、行為的突發性、危險性，精神專科醫院作為醫療場所，要確保除醫護人員、患者以外的包括患者家屬在內的第三人免遭人身意外傷害。

3、關于精神專科醫院的安全保障義務的合理限度

司法實踐中，對安全保障義務責任的有無和大小之所以會產生分歧，大多是因為法官在分析具體案件時對安全保障義務的合理限度認知上存在偏差。對精神專科醫院的安全保障義務而言，所謂合理限度應包括醫院在理性認知基礎上應當能夠預見的風險和義務，也應當包括患者或者患者家屬能夠預見的本身應承受的風險和義務，如精神障礙患者入住精神專科醫院，其家屬應當能夠預見到醫院約束性措施的必要性及風險，故在出現因約束性措施致使人身傷害的情況下，要考慮患者本人及家屬應承擔的風險，具體分析是否需要加重或減輕醫院的安全保障責任。

本案中，之所以讓淮安市某醫院承擔一小部分責任，即綜合考慮了醫院設施和管理方面的瑕疵、患者本人的自殺行為等情況，對醫院的高度注意義務和安全保障義務進行合理的認知得出。