要點(diǎn)提示：保險(xiǎn)公司所提供的格式條款中關(guān)于重大疾病的定義含糊不清，導(dǎo)致合同雙方對(duì)于該定義文意理解上產(chǎn)生嚴(yán)重分歧，應(yīng)當(dāng)作出對(duì)格式條款提供者不利的解釋。

 

【案情】

 

原告：錢蘇云。

 

被告：中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司泗洪支公司。

 

2002年6月30日，原告向被告投保康寧終身保險(xiǎn)，并支付首期保險(xiǎn)費(fèi)980元，保險(xiǎn)金額為1萬元，繳費(fèi)方式為年交。康寧終身保險(xiǎn)條款第四條約定：“在本合同有效期內(nèi)，本公司負(fù)責(zé)下列保險(xiǎn)責(zé)任：一、被保險(xiǎn)人在本合同生效（或復(fù)效）之日起第一百八十日后初次發(fā)生、并經(jīng)本公司指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾病（無論一種或多種）時(shí)，本公司按照基本保額的二倍給付重大疾病保險(xiǎn)金，本合同的重大疾病保險(xiǎn)金給付責(zé)任即行終止。”第二十三條釋義載明：“重大疾病是指下列疾病或者手術(shù)之一：一、心臟病（心肌梗塞）（注1）”，而注釋（1）的內(nèi)容為：“心臟病（心肌梗塞）是指因冠狀動(dòng)脈阻塞而導(dǎo)致部分心肌壞死，其診斷必須同時(shí)具備下列三個(gè)條件……。”2009年11月9日，原告經(jīng)江蘇省人民醫(yī)院檢查，確診為風(fēng)濕性心臟病，同年11月23日，原告入南京市第一醫(yī)院（南京市心血管病醫(yī)院）住院治療，同年12月2日，原告在該院做心辨切除和安置機(jī)械心辨手術(shù)， 12月18日，原告手術(shù)成功后，經(jīng)短暫治療后出院療養(yǎng)。2010年3月，原告主動(dòng)找到被告，告知治療情況，并提供了所有保險(xiǎn)手續(xù)和原告治療手續(xù)，要求被告給付賠償金，被告以原告不符合合同約定的重大疾病保險(xiǎn)條件，拒絕賠償。

 

原告認(rèn)為，其所患的疾病屬于重大疾病，被告拒絕理賠違反法律規(guī)定和合同約定，故請(qǐng)求依法判令被告給付原告賠償金20000元，并承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。

 

被告辯稱，原告所患的重大疾病并非心肌梗塞，是其他疾病，不屬于合同約定的重大疾病，被告不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，應(yīng)駁回原告訴訟請(qǐng)求。

 

【審判】

 

泗洪法院認(rèn)為：原、被告簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效。本案中，被保險(xiǎn)人錢蘇云因心悸胸悶到南京市人民醫(yī)院心血管病醫(yī)院住院治療，被確診為風(fēng)濕性心臟病、重度二尖瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全、房顫等心臟疾病，并進(jìn)行了二尖瓣置換（機(jī)械瓣）、三尖瓣成形、左心耳結(jié)扎術(shù)。通過被保險(xiǎn)人醫(yī)療過程即能夠作出通常的判斷，上述疾病已經(jīng)嚴(yán)重危及到被保險(xiǎn)人的身體健康和生命安全，其心臟疾病的嚴(yán)重程度足以達(dá)到保險(xiǎn)合同所約定的重大疾病的范疇。保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同中對(duì)重大疾病注釋為心臟病（心肌梗塞）與原告的理解不一致，而原告認(rèn)為心肌梗塞只是心臟病的其中之一，二尖瓣置換（機(jī)械瓣）、三尖瓣成形、左心耳結(jié)扎術(shù)均屬于心臟病的范圍，且屬于重大疾病。根據(jù)保險(xiǎn)合同格式條款的解釋原則，合同雙方對(duì)格式條款的理解發(fā)生歧義的，按照通常理解作出解釋，即應(yīng)作出不利于格式條款提供一方的解釋。被告經(jīng)本院傳票傳喚無正當(dāng)理由未到庭參加訴訟，應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。故依照《中華人民共和國合同法》第四十一條、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十三條及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百三十條的規(guī)定，判決如下：被告人保泗洪支公司給付原告錢蘇云保險(xiǎn)賠償金20000元。宣判后，被告沒有提起上訴。

 

【評(píng)析】

 

本案的爭議焦點(diǎn)在于原告所患的疾病是否屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病范圍。

 

一、涉案保險(xiǎn)條款對(duì)重大疾病的定義與常理不符

 

根據(jù)中國人壽保險(xiǎn)公司康寧終身保險(xiǎn)第二十三條釋義，對(duì)重大疾病定義為：“重大疾病是指下列疾病之一：一、心臟病（心肌梗塞）……。”注釋1中關(guān)于心臟病（心肌梗塞）是指因冠狀動(dòng)脈阻塞而導(dǎo)致部分心肌壞死。縱觀本案，雙方爭執(zhí)的焦點(diǎn)，集中在對(duì)條款中重大疾病的理解和認(rèn)識(shí)上。原告堅(jiān)持其所患的疾病是心臟病，屬于保險(xiǎn)公司約定重大疾病。而被告認(rèn)為原告所患疾病并非因冠狀動(dòng)脈阻塞而導(dǎo)致的部分心肌壞死，不屬于保險(xiǎn)范圍。

 

針對(duì)雙方爭議，筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)公司對(duì)重大疾病的定義含糊不清，與常理不符。我們通常認(rèn)為，心臟上的疾病都屬于心臟病。相關(guān)邏輯和常識(shí)告訴我們，心臟病是一類病，心肌梗塞是一種病。心臟病的外延包括心肌梗塞。兩者屬于從屬關(guān)系，而非等同關(guān)系。然而，保險(xiǎn)公司通過格式條款首先將保險(xiǎn)范圍約定為心臟病（心肌梗塞），然后再注釋中又進(jìn)一步將心臟病（心肌梗塞）限定為因冠狀動(dòng)脈阻塞而導(dǎo)致的部分心肌壞死。從條款中可以看出，保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)范圍就是心肌梗塞。保險(xiǎn)公司在合同前部分放大重大疾病外延，后又通過注釋巧妙地對(duì)前述心臟病定義的范圍進(jìn)行縮小，偷換概念，將心肌梗塞和心臟病等同起來。這對(duì)于缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的投保人來說，是一種陷阱，很容易讓投保人認(rèn)為保險(xiǎn)公司的承保范圍包括心臟病，而作出有違真實(shí)意思的判斷。

 

二、對(duì)重大疾病理解嚴(yán)重分歧下的司法處理

 

從上述分析可以看出，將心臟病限定為心肌梗塞，是屬于責(zé)任限制條款。而保險(xiǎn)公司沒有采取合理的方式提請(qǐng)投保人注意。因此，在合同雙方對(duì)格式條款內(nèi)容產(chǎn)生嚴(yán)重分歧的情況下，根據(jù)合同法第四十一條規(guī)定：“對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。”根據(jù)保險(xiǎn)法第三十條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)于合同條款中有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”因此，心臟病（心肌梗塞）應(yīng)當(dāng)解釋為心臟病，而不應(yīng)解釋為僅指心肌梗塞。

 

本案中，被保險(xiǎn)人錢蘇云因心悸胸悶到南京市人民醫(yī)院心血管病醫(yī)院住院治療，被確診為風(fēng)濕性心臟病、重度二尖瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全、房顫等心臟疾病，并進(jìn)行了二尖瓣置換（機(jī)械瓣）、三尖瓣成形、左心耳結(jié)扎術(shù)。從該診斷結(jié)果和所做手術(shù)看，依照通常理解，被保險(xiǎn)人所患疾病為心臟病，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定屬于重大疾病范圍。故保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照基本保額的二倍給付原告重大疾病保險(xiǎn)金。