[案情]

2005年，孫某與被告保險公司簽訂了一份保險合同，約定保險費用為100元、團體意外傷害保險金額為6萬元，保險期限自2005年4月5日零時起至2006年4月11日24時止。2005年12月30日，孫某駕駛農用貨車發生交通事故，經醫院搶救無效，于2006年1月5日死亡，事后孫某妻子去保險公司申請理賠，要求保險公司按合同支付保險理賠款6萬元，保險公司則稱根據合同中的“客戶須知”和“投保規則”確定，保險單中未盡事宜，“以本公司《平安團體意外傷害保險條款》和《平安附加意外傷害團體醫療保險條款》執行”，也就是說，上述條款和有關告知也應當構成合同的組成部分，同時，在保險單最后一頁的“理賠須知”的“重要告知”欄第六條確定：“每一保單年度內，被保險人發生保險事故時，我公司按被保險人出險時所屬職業類別（參照本公司職業分類表）對應下列比例承擔責任”，所以，雙方關于按照職業類別按比例賠付保險金問題上，已經在保險合同中有約定，根據孫某的職業類別，保險公司不應全額賠付，只應按比例賠付保險金。雙方發生爭議，孫妻遂訴至法院。

[審判]

淮安市清浦區法院認為，《平安團體意外傷害保險條款》和《平安附加意外傷害團體醫療保險條款》以及相關特別約定事項，均應當構成合同的組成部分，那么“理賠須知”中“重要告知”的內容也是合同的組成部分，根據《平安團體意外傷害保險條款》第二條第一款第一項中注明：“意外傷害身故保險金，被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180日內身故的，本公司按其保險金額給付意外傷害身故保險金，對該被保險人保險責任終止”，該條款明確確定了意外傷害身故保險金的賠付條件和金額，該條款與“重要告知”中的關于被保險人發生保險事故時，被告保險公司按被保險人出險時所屬職業類別對應按比例承擔責任的約定發生沖突，由于雙方之間的保險合同采用的是被告提供的格式合同，根據《中華人民共和國合同法》的有關規定，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理方式提請對方注意免除或限制其責任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明，但是保險公司并沒有證據佐證，在簽訂合同時，被告方對于限制其責任條款向原告采用合理方式作出提示，同時，在原、被告雙方對于合同的條款發生爭議時，根據相關法律的規定，人民法院也應當作有利于被保險人和受益人的解釋，所以，被告的該項抗辯主張，法院不予采納，原告要求判令被告給付團體以外傷害保險金6萬元的訴訟請求，予以支持。

[評析]

本案中，保險公司能否按照職業類別按比例賠付保險金的規定來免除其部分理賠責任，關鍵在于保險公司是否針對該項免責條款向投保人履行了告知義務。

保險合同作為格式合同，其在設計條款上保險人始終居于優勢地位。保險合同的術語專業化強，基本條款及內容相對復雜并含有大量的保險術語，一般只有具有專業知識和業務經驗的保險人所熟知，作為投保人，往往僅能通過保險人所陳述的內容對合同進行理解。因此，作為一種最大誠信合同，保險合同在其訂立之初，合同雙方都應承擔相應的告知義務。保險人有義務向投保人說明保險合同的條款，特別對保險合同中約定的有關保險人責任免除條款的內容、術語、目的以及適用等更應向投保人作出解釋。但是如果根據“誰主張，誰舉證”的原則，要證明保險公司沒有履行如實說明義務，實踐中這對投保人來說是十分困難的，因此對免除或限制責任條款是否履行了明確說明義務的舉證責任應歸之于保險公司。那么如何認定保險公司履行告知義務？《合同法》第39條規定“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提請對方注意免除或限制其責任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。”根據這一規定，提供格式條款的一方必須遵循公平原則，對使用格式條款的當事人應當盡到合理的提請注意和說明義務。所謂合理的方式可以是直接提示對方當事人特定條款的內容，也可以是在合同文本中以色彩、字體、黑線等方式作出醒目的標志，還可以公開張貼告示提示對方當事人注意。提請注意的語言文字必須清楚明白，不能含糊不清。提請注意的行為必須在訂立合同之前，并達到按通常的標準足以引起一般人注意的程度。

就本案而言，從保險公司告知的形式、內容及告知的程度來看，均不符合法律之規定。保險公司抗辯的主要依據是保險合同中關于按照職業類別按比例賠付保險金的約定，從告知的形式上看該約定載明在保險單最后一頁的“理賠須知”的“重要告知”欄第六條，投保人未必能注意到該條款；從告知的內容看，保險單中寫明未盡事宜以《平安團體意外傷害保險條款》以為準，而《平安團體意外傷害保險條款》第二條第一款第一項注明：“意外傷害身故保險金，被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180日內身故的，本公司按其保險金額給付意外傷害身故保險金，對該被保險人保險責任終止”，該條款與“重要告知”中的關于被保險人發生保險事故時，保險公司按被保險人出險時所屬職業類別對應按比例承擔責任的約定發生沖突；從告知的程度來看，保險公司應以一個普通人的知識和社會經驗，通過告知能夠就保險合同之條款與保險人在認識上達成一致為標準，在本案中，保險單最后一頁所載明的“重要告知”，并未對保險合同條款作出解釋，僅僅起到了提示義務，對于投保人之理解并無幫助，不符合明確說明之限度。所以應認定被告保險公司未就保險合同條款履行告知義務，同時根據在格式條款發生爭議時作不利于提供格式條款一方的解釋的原則，本案不應以合同中關于按照職業類別按比例賠付保險金的規定來免除保險公司的部分保險責任，保險公司應當給付全部保險金。