[要點提示]

對醫(yī)療過失的認定應(yīng)與醫(yī)療機構(gòu)的級別及其它客觀條件相適應(yīng),但醫(yī)療機構(gòu)對患者的告知釋明方式，應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)職業(yè)規(guī)范相適應(yīng)，應(yīng)滿足患者知情權(quán)的需求。

 

[案情]

2007年8月19日，李志鐵在民房建筑活動中從房屋上摔下，造成全身多處受傷，其中，左手腕、胸部疼痛明顯。當即被工友送往耿集醫(yī)院檢查治療。耿集醫(yī)院及時為其進行了檢查，經(jīng)X線攝片未發(fā)現(xiàn)左手腕骨骼異常，胸部經(jīng)彩超檢查亦未發(fā)現(xiàn)明現(xiàn)異常，診斷為全身多處復(fù)合性外傷，建議住院進一步檢查治療，遭到李志鐵及其家人拒絕，李志鐵之子在門診病歷上簽字認可拒絕住院。當天夜，李志鐵左手腕腫脹明顯加劇，李志鐵即在村衛(wèi)生室用藥治療，近一個星期，沒有好轉(zhuǎn)。李志鐵認為左手腕已經(jīng)耿集醫(yī)院X線攝片檢查，骨骼沒有受傷，即放棄了進一步檢查和治療。一個月后，李志鐵仍感左手腕腫脹疼痛，于是到礦二院進行CR檢查，被診斷為左手月骨掌側(cè)脫位，住院手術(shù)治療，住院11天，支付醫(yī)療費3460.88元。李志鐵認為，由于耿集醫(yī)院的錯誤診斷，造成延誤了治療時機，致使其額外支出。請求人民法院判決耿集醫(yī)院賠償醫(yī)療費、誤工費、護理費等各項損失9998元。

耿集醫(yī)院辯稱，我院醫(yī)生不能從X線攝片發(fā)現(xiàn)原告左手腕骨骼異常，上級醫(yī)院的醫(yī)生僅從我院X線攝片亦不能確診原告左手腕骨骼存在異常。我院要求其住院觀察和治療，即意味著沒有對其明確診斷，在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下，我院盡到了醫(yī)療職責，并無過失，應(yīng)駁回原告對我院的訴訟請求。原告延誤了治療時機造成手術(shù)費支出和其他損失，是其不愿意住院作進一步檢查造成的，與我院醫(yī)療行為沒有因果關(guān)系，損失應(yīng)由原告自負。

[審判]

江蘇省徐州市賈汪區(qū)人民法院認為，本案的爭議焦點有二：

一，耿集醫(yī)院對原告左手腕骨骼進行X線攝片檢查，但未確診為左手腕月骨脫位，是否盡到了醫(yī)療職責，是否應(yīng)承擔民事責任；

二，原告延誤治療時機的主要原因是什么，耿集醫(yī)院診療行為與原告的損害后果有無因果關(guān)系，應(yīng)否承擔民事責任。

第一，原告在耿集醫(yī)院就診時，耿集醫(yī)院針對原告具體病狀特征及時給予了檢查，病歷亦清楚記載著診斷為全身多處復(fù)合性外傷并建議患者住院檢查治療，建議住院即意味著患者現(xiàn)有病態(tài)癥狀尚沒有完全顯現(xiàn)，尚不能得到確診，治療措施還不能完全確定。雖然醫(yī)院認可X線攝片反映原告左手腕骨骼沒有問題，但其它上級醫(yī)院醫(yī)生僅從耿集醫(yī)院X線攝片亦不能為原告明確診斷，說明耿集醫(yī)院是受現(xiàn)有的醫(yī)療條件和現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平等客觀條件的限制，且為了明確診斷，避免誤診和漏診，建議原告進一步住院觀察治療，應(yīng)該認為盡到了一般的、常規(guī)的醫(yī)療職責。故不能以此要求耿集醫(yī)院承擔民事賠償責任；

第二，一般情況，門診治療即意味著初步診斷、初步治療，當患者感覺有其它病變癥狀或加重癥狀的時候即使不愿意住院亦應(yīng)該再次到門診進行診斷和治療或向上一級醫(yī)院進行檢查治療。本案中，原告回家的當天晚上即發(fā)現(xiàn)左手腕腫脹加劇，在村衛(wèi)生室治療約一星期時間仍未感到好轉(zhuǎn)，應(yīng)該引起原告的高度警覺，立即到上級醫(yī)院進行檢查和治療。但原告沒有這樣做，而是以耿集醫(yī)院初診為左手腕骨骼無病變?yōu)槔碛煞艞壛藱z查和治療，而疏忽了耿集醫(yī)院要求住院觀察的醫(yī)囑。所以，原告延誤治療的主要原因是由于其自身不按照醫(yī)囑的要求住院觀察治療和不適當?shù)胤潘删X造成的，是原告對自己利益的維護照顧有所疏懈，其自身行為存在過失。《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二條規(guī)定，受害人對同一損害的發(fā)生或者擴大有故意、過失的，依照民法通則第一百三十一條的規(guī)定，可以減輕或者免除賠償義務(wù)人的賠償責任。因此，原告對延誤治療應(yīng)自負主要責任。另一方面，本案存在糾紛的根源還在于原告對被告醫(yī)院不夠信任，當醫(yī)生要求原告住院觀察的時候，原告及其家人存在抵觸情緒，認為醫(yī)院要求住院的目的是為了盈利，而不是為了原告的身體健康著想。在這種背景下，醫(yī)院對患者就有了相對一般患者更加謹慎的注意義務(wù)，應(yīng)耐心告訴患者應(yīng)當注意的事項，使患者了解到可能發(fā)生的后果，而不是僅僅要求患者在病歷上簽字，以減輕醫(yī)院的責任。本案中，患者不同意住院，如醫(yī)生在為患者解釋和告知后明確告訴患者，發(fā)現(xiàn)意外隨時門診或三日內(nèi)復(fù)查等內(nèi)容，并將告知內(nèi)容記入門診病歷，這樣，患者就會從不信任轉(zhuǎn)為信任，即便仍不信任也會引起患者的警覺，本案原告的延誤治療在更大程度上就可能避免。所以，耿集醫(yī)院在為原告門診診療的過程中，對原告的告知釋明方式還存在著疏漏，與公眾和醫(yī)療職業(yè)規(guī)范對醫(yī)院的要求還有一定的差距，即原告的延誤治療與耿集醫(yī)院的門診診療行為有一定的因果關(guān)系，是原告延誤正確診斷和治療的潛在因素，對原告的損失亦應(yīng)承擔一定的賠償責任，按35％比例賠償較為妥當。綜上，賈汪區(qū)人民法院于2007年12月19日依據(jù)《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條,第一百三十一條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一款，《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條第（五）項的規(guī)定，作出一審判決：被告徐州市賈汪區(qū)塔山鎮(zhèn)耿集醫(yī)院在本判決生效后十日內(nèi)賠償原告李志鐵醫(yī)療費1266.61元，誤工費618.73元，護理費61.32元，住院伙食補助費57.75元，營養(yǎng)費38.50元，合計賠償2042.91元。

在法定期限內(nèi)，原、被告均未提出上訴，判決書已發(fā)生法律效力。

[評析]

認定醫(yī)療機構(gòu)是否承擔民事賠償責任，一是看診療護理行為與患者的損害后果之間有無因果關(guān)系，本案中法院認定醫(yī)院在診療過程中告知釋明方式不當，未盡告知釋明職責，在存在著可能的情況下，沒有盡量去滿足患者的知情權(quán)，其診療行為與患者的損害后果之間有一定的因果關(guān)系，故判決其承擔一定的賠償責任；二是看在診療護理過程中有無過失，沒有過失則不應(yīng)承擔賠償責任。醫(yī)療機構(gòu)是否存在過失，主要看醫(yī)療行為是否違反了法定義務(wù)和約定義務(wù)。按照《醫(yī)療事故處理條例》第5條的規(guī)定，違反法定義務(wù)主要表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理行為違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章和診療護理規(guī)范及醫(yī)療常規(guī)，且醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德而不得違反。違反約定義務(wù)主要表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理行為違反了醫(yī)療合同約定的義務(wù)或附隨的義務(wù)。如果法律、法規(guī)、規(guī)章或醫(yī)療操作常規(guī)沒有明文規(guī)定操作規(guī)范的醫(yī)療行為造成了患者的損害，就應(yīng)當以一個醫(yī)師應(yīng)有的注意義務(wù)基準去判斷是否存在過失。

對醫(yī)療過失的認定應(yīng)與醫(yī)療機構(gòu)的級別及其它客觀條件相適應(yīng)。我國醫(yī)療機構(gòu)分三級十等，三級醫(yī)院級別最高，一級醫(yī)院級別最低，每一級醫(yī)院又分甲、乙、丙三等，三級醫(yī)院增設(shè)特等級別，故為三級十等。一般情況，級別越高，掛號費、服務(wù)費、手術(shù)治療費、檢查費的費用越高，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備先進程度越高，醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平越高，公眾和醫(yī)療職業(yè)規(guī)范對醫(yī)院和醫(yī)生的要求就越高。耿集醫(yī)院是鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院，對醫(yī)療過失的認定應(yīng)與該醫(yī)院的級別和其它客觀條件如機械設(shè)備的現(xiàn)狀、醫(yī)生隊伍的技術(shù)水平現(xiàn)狀相適應(yīng)，本案中，法院未以耿集醫(yī)院為原告X線攝片后未能明確診斷左手月骨脫位為過錯判決耿集醫(yī)院承擔責任，即是考慮了耿集醫(yī)院的級別和客觀條件，雙方是信服的。

《醫(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定，“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢。”本條規(guī)定是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該遵守的醫(yī)療服務(wù)職業(yè)規(guī)范，是醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該履行醫(yī)療服務(wù)合同的附隨義務(wù)，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)恪守的職業(yè)道德，亦是患者享有醫(yī)療服務(wù)知情權(quán)的法律規(guī)定。在本案患者極不信任的特殊背景下，醫(yī)院對患者就有了相對一般病人更加謹慎的注意義務(wù)，這種注意義務(wù)根源于已經(jīng)建立的醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，根源于醫(yī)療職業(yè)規(guī)范和患者不懂醫(yī)療技術(shù)規(guī)范的弱勢地位及患者的知情權(quán)。耿集醫(yī)院不僅應(yīng)告訴患者需住院進一步觀察、檢查，還有義務(wù)向患者釋明住院觀察的理由，消除患者的誤解和敵對情緒。未盡告知釋明義務(wù)，即是對醫(yī)療義務(wù)的違反，即是醫(yī)療機構(gòu)的過失，自然應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。所以，法院認定耿集醫(yī)院對原告有相對一般患者具有更加謹慎的告知釋明職責是與原告享有的知情權(quán)相適應(yīng)的，是對醫(yī)療機構(gòu)普遍存在的大處方、大檢查、大劑量給患者造成的額外負擔的必要限制，具有重要的實踐意義。