[要點提示]

對醫療過失的認定應與醫療機構的級別及其它客觀條件相適應,但醫療機構對患者的告知釋明方式，應與醫療服務職業規范相適應，應滿足患者知情權的需求。

[案情]

2007年8月19日，李志鐵在民房建筑活動中從房屋上摔下，造成全身多處受傷，其中，左手腕、胸部疼痛明顯。當即被工友送往耿集醫院檢查治療。耿集醫院及時為其進行了檢查，經X線攝片未發現左手腕骨骼異常，胸部經彩超檢查亦未發現明現異常，診斷為全身多處復合性外傷，建議住院進一步檢查治療，遭到李志鐵及其家人拒絕，李志鐵之子在門診病歷上簽字認可拒絕住院。當天夜，李志鐵左手腕腫脹明顯加劇，李志鐵即在村衛生室用藥治療，近一個星期，沒有好轉。李志鐵認為左手腕已經耿集醫院X線攝片檢查，骨骼沒有受傷，即放棄了進一步檢查和治療。一個月后，李志鐵仍感左手腕腫脹疼痛，于是到礦二院進行CR檢查，被診斷為左手月骨掌側脫位，住院手術治療，住院11天，支付醫療費3460.88元。李志鐵認為，由于耿集醫院的錯誤診斷，造成延誤了治療時機，致使其額外支出。請求人民法院判決耿集醫院賠償醫療費、誤工費、護理費等各項損失9998元。

耿集醫院辯稱，我院醫生不能從X線攝片發現原告左手腕骨骼異常，上級醫院的醫生僅從我院X線攝片亦不能確診原告左手腕骨骼存在異常。我院要求其住院觀察和治療，即意味著沒有對其明確診斷，在現有的醫療條件下，我院盡到了醫療職責，并無過失，應駁回原告對我院的訴訟請求。原告延誤了治療時機造成手術費支出和其他損失，是其不愿意住院作進一步檢查造成的，與我院醫療行為沒有因果關系，損失應由原告自負。

[審判]

江蘇省徐州市賈汪區人民法院認為，本案的爭議焦點有二：

一，耿集醫院對原告左手腕骨骼進行X線攝片檢查，但未確診為左手腕月骨脫位，是否盡到了醫療職責，是否應承擔民事責任；

二，原告延誤治療時機的主要原因是什么，耿集醫院診療行為與原告的損害后果有無因果關系，應否承擔民事責任。

第一，原告在耿集醫院就診時，耿集醫院針對原告具體病狀特征及時給予了檢查，病歷亦清楚記載著診斷為全身多處復合性外傷并建議患者住院檢查治療，建議住院即意味著患者現有病態癥狀尚沒有完全顯現，尚不能得到確診，治療措施還不能完全確定。雖然醫院認可X線攝片反映原告左手腕骨骼沒有問題，但其它上級醫院醫生僅從耿集醫院X線攝片亦不能為原告明確診斷，說明耿集醫院是受現有的醫療條件和現有的醫學技術水平等客觀條件的限制，且為了明確診斷，避免誤診和漏診，建議原告進一步住院觀察治療，應該認為盡到了一般的、常規的醫療職責。故不能以此要求耿集醫院承擔民事賠償責任；

第二，一般情況，門診治療即意味著初步診斷、初步治療，當患者感覺有其它病變癥狀或加重癥狀的時候即使不愿意住院亦應該再次到門診進行診斷和治療或向上一級醫院進行檢查治療。本案中，原告回家的當天晚上即發現左手腕腫脹加劇，在村衛生室治療約一星期時間仍未感到好轉，應該引起原告的高度警覺，立即到上級醫院進行檢查和治療。但原告沒有這樣做，而是以耿集醫院初診為左手腕骨骼無病變為理由放棄了檢查和治療，而疏忽了耿集醫院要求住院觀察的醫囑。所以，原告延誤治療的主要原因是由于其自身不按照醫囑的要求住院觀察治療和不適當地放松警覺造成的，是原告對自己利益的維護照顧有所疏懈，其自身行為存在過失?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二條規定，受害人對同一損害的發生或者擴大有故意、過失的，依照民法通則第一百三十一條的規定，可以減輕或者免除賠償義務人的賠償責任。因此，原告對延誤治療應自負主要責任。另一方面，本案存在糾紛的根源還在于原告對被告醫院不夠信任，當醫生要求原告住院觀察的時候，原告及其家人存在抵觸情緒，認為醫院要求住院的目的是為了盈利，而不是為了原告的身體健康著想。在這種背景下，醫院對患者就有了相對一般患者更加謹慎的注意義務，應耐心告訴患者應當注意的事項，使患者了解到可能發生的后果，而不是僅僅要求患者在病歷上簽字，以減輕醫院的責任。本案中，患者不同意住院，如醫生在為患者解釋和告知后明確告訴患者，發現意外隨時門診或三日內復查等內容，并將告知內容記入門診病歷，這樣，患者就會從不信任轉為信任，即便仍不信任也會引起患者的警覺，本案原告的延誤治療在更大程度上就可能避免。所以，耿集醫院在為原告門診診療的過程中，對原告的告知釋明方式還存在著疏漏，與公眾和醫療職業規范對醫院的要求還有一定的差距，即原告的延誤治療與耿集醫院的門診診療行為有一定的因果關系，是原告延誤正確診斷和治療的潛在因素，對原告的損失亦應承擔一定的賠償責任，按35％比例賠償較為妥當。綜上，賈汪區人民法院于2007年12月19日依據《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條,第一百三十一條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一款，《醫療事故處理條例》第三十三條第（五）項的規定，作出一審判決：被告徐州市賈汪區塔山鎮耿集醫院在本判決生效后十日內賠償原告李志鐵醫療費1266.61元，誤工費618.73元，護理費61.32元，住院伙食補助費57.75元，營養費38.50元，合計賠償2042.91元。

在法定期限內，原、被告均未提出上訴，判決書已發生法律效力。

[評析]

認定醫療機構是否承擔民事賠償責任，一是看診療護理行為與患者的損害后果之間有無因果關系，本案中法院認定醫院在診療過程中告知釋明方式不當，未盡告知釋明職責，在存在著可能的情況下，沒有盡量去滿足患者的知情權，其診療行為與患者的損害后果之間有一定的因果關系，故判決其承擔一定的賠償責任；二是看在診療護理過程中有無過失，沒有過失則不應承擔賠償責任。醫療機構是否存在過失，主要看醫療行為是否違反了法定義務和約定義務。按照《醫療事故處理條例》第5條的規定，違反法定義務主要表現在醫務人員的醫療護理行為違反了醫療衛生管理法律、行政法規、衛生部門規章和診療護理規范及醫療常規，且醫療機構和醫務人員應恪守醫療服務職業道德而不得違反。違反約定義務主要表現在醫務人員的醫療護理行為違反了醫療合同約定的義務或附隨的義務。如果法律、法規、規章或醫療操作常規沒有明文規定操作規范的醫療行為造成了患者的損害，就應當以一個醫師應有的注意義務基準去判斷是否存在過失。

對醫療過失的認定應與醫療機構的級別及其它客觀條件相適應。我國醫療機構分三級十等，三級醫院級別最高，一級醫院級別最低，每一級醫院又分甲、乙、丙三等，三級醫院增設特等級別，故為三級十等。一般情況，級別越高，掛號費、服務費、手術治療費、檢查費的費用越高，醫療機構的醫療設備先進程度越高，醫生的醫療技術水平越高，公眾和醫療職業規范對醫院和醫生的要求就越高。耿集醫院是鄉鎮一級醫院，對醫療過失的認定應與該醫院的級別和其它客觀條件如機械設備的現狀、醫生隊伍的技術水平現狀相適應，本案中，法院未以耿集醫院為原告X線攝片后未能明確診斷左手月骨脫位為過錯判決耿集醫院承擔責任，即是考慮了耿集醫院的級別和客觀條件，雙方是信服的。

《醫療事故處理條例》第11條規定，“在醫療活動中，醫療機構及醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢?！北緱l規定是醫療機構及醫務人員應該遵守的醫療服務職業規范，是醫療機構應該履行醫療服務合同的附隨義務，是醫務人員應恪守的職業道德，亦是患者享有醫療服務知情權的法律規定。在本案患者極不信任的特殊背景下，醫院對患者就有了相對一般病人更加謹慎的注意義務，這種注意義務根源于已經建立的醫患雙方的醫療服務合同關系，根源于醫療職業規范和患者不懂醫療技術規范的弱勢地位及患者的知情權。耿集醫院不僅應告訴患者需住院進一步觀察、檢查，還有義務向患者釋明住院觀察的理由，消除患者的誤解和敵對情緒。未盡告知釋明義務，即是對醫療義務的違反，即是醫療機構的過失，自然應承擔相應的賠償責任。所以，法院認定耿集醫院對原告有相對一般患者具有更加謹慎的告知釋明職責是與原告享有的知情權相適應的，是對醫療機構普遍存在的大處方、大檢查、大劑量給患者造成的額外負擔的必要限制，具有重要的實踐意義。