【案情】

 

2007年2月，原告王某的母親作為投保人以原告為被保險人在被告某人壽保險股份有限公司南通中心支公司通州營銷服務部辦理了福如東海終身壽險（A款）（分紅型）、附加提前給付重大疾病保險，并交納了保費，被告某人壽保險股份有限公司江蘇分公司（以下簡稱某保險江蘇分公司）開具了保費發(fā)票。保險條款約定被保險人生存時確認初次患重大疾病，被告將按照主險合同基本保險金額給付重大疾病保險金，保險金額為50000元。2009年8月31日，原告因腎病綜合癥住院治療，同年10月10日出院，用去醫(yī)療費12854.02元。同年10月28日，2009年10月28日，原告因“突發(fā)神志不清二天”入院治療，診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側顳葉、丘腦血腫，于同年12月2日出院，用去醫(yī)療費28016.08元，出院時左側肢體活動差，肌張力偏高。2009年12月29日，原告因左下肢深靜脈血栓、腎病綜合癥入院手術治療，于2010年1月24日出院，用去醫(yī)療費71648.34元。2010年2月27日，原告因左下肢深靜脈血栓再次入院治療，于同年3月15日出院，用去醫(yī)療費16931.50元。原告患多種重大疾病花去巨額醫(yī)療費，且至今未能完全康復，不能自行行走，生活不能完全治理，原告要求被告支付保險金，被告以原告所患疾病不屬于保險條款中的重大疾病為由至今未予理賠，為此原告向南通市通州區(qū)人民法院提起訴訟，請求法院判令被告立即支付重大疾病保險金50000元。

 

被告某保險江蘇分公司認為，雙方訂立的保險合同約定只有原告達到保險條款所列的重大疾病標準時被告方才理賠，保險條款未違反法律規(guī)定且符合情理，合法有效，經(jīng)雙方委托的鑒定機構鑒定，原告所患疾病并不屬保險條款中的重大疾病。被告認為重大疾病保險顧名思義被保險人患有的疾病需達到重大的程度方才得到救濟，目前原告不符合理賠所要求具備的條件，但被告并沒有實質性排斥原告的權利，當原告病情程度符合合同條款所約定的情形時，原告仍然可以獲得理賠款項。

 

【審判】

 

通州區(qū)人民法院認為，原告母親與被告之間的保險合同關系合法有效，雙方應遵守最大誠信原則，嚴格履行合同所約定的義務。合同由保險單、保險條款、投保單等共同構成，是被告方事先擬制的格式合同，作為提供格式條款的被告方，應當遵循公平原則確定雙方當事人之間的權利義務，信守最大誠信原則，采取合理方式，如實告知投保方保險合同的內容，特別是對于免責、限責條款，保險人應當在訂保險合同時針對該免責、限責條款提請對方作特別注意，向投保人作明確的說明或作特別的解釋，如果保險人未作明確說明的，該條款對投保人不產生效力。按重大疾病保險條款規(guī)定，條款6.2條“重大疾病或手術”釋義之外的事項保險公司不承擔保險責任。該條款屬免責條款，被告未就該免責條款履行明確說明或作特別解釋的義務，雖然有投保人簽字的投保須知上要求投保人了解責任免除條款，但其仍是被告方提供的事先擬制好的格式文件，不容易引起投保人注意，而被告也沒有證據(jù)證明投保人在投保單上簽名時，被告方的業(yè)務員確實已就投保單中相關文件的相關內容向投保人作了解釋、告知，而且，保險條款列舉的重大疾病的病癥條件是一般人難以理解的，而保險公司的業(yè)務員并不具有專業(yè)的醫(yī)學知識，對病癥的賠付條件也不可能向投保人進行釋明。因此該免責條款不具有效力。

 

雙方爭議的焦點是原告所患疾病是否屬于重大疾病。重大疾病不是具體的病種，所以其不是醫(yī)學上的專門術語，而是一個外延難以確定的不確定概念。就通常理解而言，應當指因病情嚴重導致花費巨大和因病情重大而對患者正常生活影響巨大。因此，通常理解的重大疾病是指對患者健康及生活構成重大影響的疾病。由于其內涵或外延不確定，僅以列舉方式進行解釋難以窮盡，通常應有兜底條款。本案中，保險條款釋義只是列舉了22種疾病為重大疾病，遠小于常人所理解的重大疾病的范圍，沒有對不確定概念解釋時通常應有的兜底條款。根據(jù)保險法第31條規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被告保險人或受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋，對合同條款有兩種以上解釋的，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。因此，對重大疾病內涵與外延的理解應作有利于原告的解釋。

 

由于保險合同的締約特點、保險人與投保人在保險業(yè)務的信息、經(jīng)驗和知識方面客觀存在著嚴重不對稱，當保險合同當事人就合同內容的解釋發(fā)生爭議時，應以投保人或被保險人對于合同締結目的的合理期待為出發(fā)點對保險合同進行解釋。本案中，原告因腎病綜合癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側顳葉、丘腦血腫、左下肢深靜脈栓塞四次入院治療，前后住院時間近四個月，花費醫(yī)療費近13萬元，從原告患病后的癥狀、治療及支出情況來看，應當屬于一般人所理解的重大疾病，這也符合投保人投保的真實意圖和一個社會普通人的合理期待。因此，被告應當按照主險合同基本保險金額給付原告重大疾病保險金。

 

綜上，南通市通州區(qū)人民法院判決某人壽保險股份有限公司江蘇分公司給付原告保險金50000元。

 

某保險江蘇分公司不服一審判決，向南通市中級人民法院提起上訴，認為某保險公司與王某保險合同的責任范圍僅為約定的22種重大疾病，一審法院認定承保范圍為通常人所理解的所有重大疾病，無限制地擴大了某保險公司的保險責任，沒有事實依據(jù)。某保險公司與投保人約定將符合條件的疾病作為賠付條件，不違反強制性規(guī)定，不能認定為免除保險人責任的條款。因王某所患疾病不符合賠付條件，某保險公司不應當承擔支付保險金的責任，要求撤銷一審判決，改判某保險江蘇分公司不承擔給付保險金的責任。后經(jīng)南通市中級人民法院調解，原被告雙方自愿達成了調解協(xié)議，由某保險江蘇分公司一次性給付原告保險金25000元。某某保險江蘇分公司與王某的保險關系終止，雙方再無任何爭議。若某保險江蘇分公司逾期履行上述給付義務，則需按照一審判決書載明的義務履行。

 

【評析】

 

本案的爭議焦點是原告所患疾病是否屬于保險條款約定的重大疾病。重大疾病保險合同糾紛通常是因對重大疾病的不同理解而引起的，原告通常認為自己所患疾病系重大疾病，要求保險公司理賠，保險公司往往會以原告所患疾病與保險合同約定不符為由拒絕賠償。所以，對重大疾病的正確理解不僅關系到雙方當事人切身利益，而且也成了人民法院正確審理此類案件的關鍵。

 

在本案審理過程中對本案的處理有兩種意見：

 

第一種意見，被告應當給付保險金。由于保險合同的締約特點、保險人與投保人在保險業(yè)務的信息、經(jīng)驗和知識方面客觀存在著嚴重不對稱，當保險合同當事人就合同內容的解釋發(fā)生爭議時，應以投保人或被保險人對于合同締結目的的合理期待為出發(fā)點對保險合同進行解釋。本案中，原告因腎病綜合癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側顳葉、丘腦血腫、左下肢深靜脈栓塞四次入院治療，從原告患病后的癥狀、治療和支出（醫(yī)療費達10多萬元）情況來看，一般人的通常理解是屬于重大疾病，而保險合同限定的22種重大疾病遠小于常人所理解的重大疾病的范圍，雖然原告所患疾病不屬保險條款定義的重大疾病，但以此認定原告不屬于重大疾病，有違被保險人的合理期待。因此，認定原告所患病癥屬于重大疾病，被告應當給付保險金，根據(jù)保險條款規(guī)定，主險合同保險費交納即行終止。

 

第二種意見，駁回原告的訴訟請求。雙方所訂立的保險合同合法有效，原告所患疾病不屬保險條款約定的重大疾病，且雖然原告花費10多萬元醫(yī)療費，但原告是多種病癥多次住院，最多一次醫(yī)療費7萬余元，其中有3萬余元為治療血栓的材料費，就每單個病癥來看，尚不屬通常理解的重大疾病。

 

筆者認為某保險江蘇分公司應當理賠。

 

一、正確理解重大疾病的含義應遵循合同的解釋原則。

 

由于重大疾病并非具體的病種，所以其不是醫(yī)學上的專門術語，而是一個外延難以確定的不確定概念。對于不確定概念的理解，根據(jù)合同法第一百二十五條第一款的規(guī)定，首先應根據(jù)其使用的詞句本身進行解釋。對于什么事重大疾病，就字面來看，“重”應當指病情嚴重，而具體到什么程度為嚴重，也是不易確定。就通常理解而言，不容易治愈的疾病均應視為嚴重；而“大”除了有與“重”相似的含義外，一般還包含有因病情重大而導致花費巨大和因病情重大而對患者正常生活影響巨大的含義。因此，凡是對患者健康及生活構成重大影響的疾病均可稱之為重大疾病。其次，應遵循對不確定概念的通常解釋方法。不確定概念由于其內涵或外延不容易確定，在采取列舉方式進行解釋的時候，一般最后都應有諸如“其他……”字樣的兜底條款，而不應僅以列舉方式進行解釋。正因為其外延或內涵不確定，是難以窮盡的，才稱之為“不確定概念”，否則也就無所謂“不確定概念”了。縱觀重大疾病保險合同，合同的制定者往往在對什么是重大疾病解釋時，只是列舉了哪幾種疾病為重大疾病，而沒有對不確定概念解釋時通常應有的兜底條款，其合同中所列舉重大疾病固然應屬于重大疾病，但是其沒有列舉的疾病同樣可能是重大疾病。所以，保險合同中對重大疾病的不正確解釋為糾紛埋下了伏筆。

 

二、對重大疾病的理解應正確運用保險合同的不利解釋原則

 

我國保險法第三十一條規(guī)定，對于保險合同中的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋，這也是目前世界各國司法在解釋保險合同條款時普遍采用的一項基本原則。筆者認為，不利解釋原則除包括通常的含義外，還應包括如下含義：但對保險合同某條款所使用的詞句可以作出多種合理解釋，而其中一種解釋是對保險人不利時，應采用對保險人不利的那一種解釋。在重大疾病保險合同中，保險合同的制定者不僅將重大疾病限制性解釋為某幾種疾病，往往還對其列舉的疾病再注釋為應達到某種程度。在投保人、被保險人或受益人申請理賠時，保險人要么以不是合同列舉的病種，要么以沒有達到其注釋中的程度為由拒絕理賠。這就涉及到?jīng)]有列入其解釋病種的疾病或沒有達到其注釋程度的疾病能否稱之為重大疾病的問題。顯然，認為只有保險合同所列病種才為重大疾病或只達到其注釋程度的疾病為某種重大疾病是不正確的。所以，對于投保人所患疾病是否屬于重大疾病，應采用不利于保險人的解釋，即凡是對投保人健康、生活造成重大影響的疾病均應視為重大疾病，即使沒有達到保險合同注釋的程度，保險人也不得拒賠。

 

總之，重大疾病保險或保險合同約定的給付重大疾病保險金或某種疾病或某幾種疾病應屬于不同的概念，對于重大疾病的認定應當在對文義解釋的基礎上，根據(jù)通行的醫(yī)療診斷標準，作不利于保險人的解釋，以充分保護投保人的利益。