近年來，隨著道賠案件數(shù)量的急劇增加，商業(yè)三者險(xiǎn)糾紛也呈逐年上升的趨勢。在道賠案件審理中，保險(xiǎn)公司作為交強(qiáng)險(xiǎn)的承保人，對核實(shí)受害人的實(shí)際損失并沒有訴訟利益存在，而加害人往往已經(jīng)投保了交強(qiáng)險(xiǎn)，自認(rèn)為可以將其賠償原告的損失轉(zhuǎn)嫁于保險(xiǎn)公司，故也沒有在訴訟中嚴(yán)格核實(shí)原告實(shí)際損失的欲求。但在商業(yè)三者險(xiǎn)糾紛中，保險(xiǎn)公司往往提出道賠案件受害人醫(yī)療費(fèi)用問題。由于道賠案件中的賠償項(xiàng)目和數(shù)額等業(yè)已由生效的判決或調(diào)解文書所確認(rèn)，如何對待保險(xiǎn)公司的抗辯成為審判實(shí)務(wù)中亟待解決的問題。

 

商業(yè)三者險(xiǎn)中受害人醫(yī)療費(fèi)用問題已經(jīng)成為該類保險(xiǎn)合同案件中被告保險(xiǎn)公司拒絕全額理賠的主要抗辯理由，極大的阻礙了保險(xiǎn)合同案件的及時(shí)快速審理。在部分案件中上述問題的存在也比較明顯，嚴(yán)重?fù)p害了投保人和保險(xiǎn)公司兩方的利益。從規(guī)范保險(xiǎn)公司經(jīng)營行為、維護(hù)保險(xiǎn)公司合法權(quán)益、促進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)正常發(fā)展的角度來說，法院應(yīng)當(dāng)針對上述問題快速實(shí)行積極的應(yīng)對措施，充分發(fā)揮商事審判工作為市場經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展指引航向、保駕護(hù)航的重要作用。

 

一、醫(yī)療用藥和檢查的必要性無法確認(rèn)。在受害人醫(yī)療過程中，因病方和醫(yī)方都了解病方的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際由加害人給付，所以醫(yī)方往往會(huì)在處理該類事故的過程中不當(dāng)擴(kuò)大診療范圍、開大處方、大檢查，而因病方并非醫(yī)療費(fèi)用的支付人，所以也樂于接受醫(yī)方的此類建議。加害人作為投保商業(yè)三者險(xiǎn)的機(jī)動(dòng)車車主，考慮到和諧處理交通事故和事故賠償款最終會(huì)向保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)嫁，也不會(huì)積極關(guān)注受害人的醫(yī)療項(xiàng)目和費(fèi)用問題。導(dǎo)致在商業(yè)險(xiǎn)訴訟中保險(xiǎn)公司對受害人用藥和檢查必要性往往持有異議。

 

二、醫(yī)保范圍不明。根據(jù)江蘇省高院《關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問題的討論紀(jì)要》第九條之規(guī)定 “保險(xiǎn)條款約定‘保險(xiǎn)人按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額’的，對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療項(xiàng)目支出，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)賠付。”對于受害人醫(yī)療用藥清單中的非醫(yī)保用藥部分要進(jìn)行甄別和替換，但保險(xiǎn)公司僅僅在庭審中會(huì)作出此類抗辯，然后要求籠統(tǒng)在醫(yī)療費(fèi)用中扣減20％的非醫(yī)保用藥，自己不會(huì)舉證用藥清單中何者為醫(yī)保用藥，何者超出醫(yī)保范圍。而且現(xiàn)行司法鑒定機(jī)構(gòu)名冊中也沒有明確哪些鑒定機(jī)構(gòu)擁有鑒定醫(yī)保用藥范圍的資格，鑒定程序難以啟動(dòng)。給法院對保險(xiǎn)公司該類抗辯的審查帶來了困擾。

 

三、醫(yī)療費(fèi)用畸高。同前所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理此類事故時(shí)，樂于在診療過程中使用一些新藥、特藥甚至進(jìn)口藥物，而不選用廣譜類藥物。另因眾所周知的醫(yī)生開藥回扣問題的普遍存在，導(dǎo)致在此類事故的診療過程中診療用藥費(fèi)用普遍大大超出正常診療同類疾病時(shí)的費(fèi)用。使得保險(xiǎn)公司大量拒賠三者險(xiǎn)，并在訴訟中對用藥合理性提出鑒定要求，增加了訴訟成本、拖延了訴訟效率。

 

海門法院經(jīng)調(diào)研認(rèn)為，可行的解決方式為：

 

一、加強(qiáng)舉證責(zé)任。建議保險(xiǎn)公司尊重自己的訴訟權(quán)利，充分釋明其舉證責(zé)任，加重其舉證力度。保險(xiǎn)公司作為被告，在提出“非醫(yī)保抗辯”、“合理性抗辯”和“用藥選擇性抗辯”時(shí)必需隨之提出充足的證明材料，或者在舉證期限內(nèi)提出鑒定申請，以便于法院查明案件事實(shí)，嚴(yán)格適用法律。

 

二、明確鑒定機(jī)構(gòu)。明確可以進(jìn)行醫(yī)保用藥和醫(yī)療用藥合理性鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)以供法院司法鑒定部門選擇，防止雙方當(dāng)事人在挑選鑒定機(jī)構(gòu)時(shí)產(chǎn)生新的矛盾，確保法院及時(shí)開啟鑒定程序。

 

三、尊重案件事實(shí)。法院在審理該類案件過程中要選擇性采用“生效法律文書的既判力規(guī)則”，對于道理交通事故人身損害賠償案件中采用調(diào)解結(jié)案的案件，在處理商業(yè)險(xiǎn)糾紛時(shí)要再次查明事實(shí)，對于受害人醫(yī)療費(fèi)用方面的確存在瑕疵的案件，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)裁判人員對醫(yī)療費(fèi)用不合理部分進(jìn)行相應(yīng)扣減。而對于加害人不能從保險(xiǎn)公司獲得補(bǔ)償?shù)牟糠?，?yīng)當(dāng)告知其可以通過“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”訴訟來維護(hù)自己合法權(quán)益。

 

四、規(guī)范醫(yī)療行為。衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)當(dāng)大力規(guī)范醫(yī)院和從業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療行為，大力杜絕寫“大處方”、作“大檢查”、開“高價(jià)藥”的不當(dāng)或違規(guī)行為，切實(shí)為社會(huì)的醫(yī)療之初壓力“減負(fù)”。