保險免責條款未明確說明不能支持

　　投保人因意外事故要求保險公司理賠，保險公司卻以就診醫院級別不夠為由拒賠。近日，南通法院審結一起因此發生的保險糾紛案，經調解雙方達成賠償協議。

　　2009年10月，原告李某之子通過網絡為李某向被告某人壽財產保險公司投保兩份人身意外險，獲取兩份“絢麗陽光保險卡”。保險卡上明確承諾，投保人在保險期內發生意外傷害，若醫療費用超100元，被告按100%進行理賠；保險期限一年，每份保險金額為10000元。

　　不久，李某發生意外傷害，左足摔傷后疼痛出血。1小時后，李某被送至某愛心醫院治療，入院后患者即在麻醉下行左足探查修復術，共花去醫療費20000余元。李某出院后，向上述保險公司提出索賠。

　　保險公司拒絕理賠。其理由為：根據保險公司的規定，被保險人因意外傷害就診須在該事故發生之日起，前往二級以上（含二級）公立醫院接受治療；而李某出險后，所就診的愛心醫院屬當地民營醫院，且系二級以下醫院，按照條款規定不在賠償范圍之列。李某將保險公司告至法院后，保險公司仍堅持自己的觀點。

　　原告李某則陳述，保險公司與他并未簽訂書面保險合同（條款），其只收到保險公司的兩張保險卡，卡上并未注明保險公司所陳述的“規定”。既然無約定，保險公司的責任自然不能免除。即便保險公司內部有規定，但這一規定系免責條款，保險公司亦未按保險法對投保人作充分說明，其賠償責任同樣不能免除。

　　審理中，保險公司未能提供雙方當事人簽字的書面保險合同（條款），亦未能舉證證明其對就診醫院范圍向投保人作過充分說明。

　　南通法院審理后認為，原告李某向被告保險公司投保，保險公司向其交付保險卡后，雙方形成商業保險關系，由此產生的行為受雙方約定及保險法規定制約與調整。保險公司未舉證證明雙方對就診醫院范圍作過明確約定或其向投保人進行過提示和明確說明，其保險理賠責任不能免除。在充分說明法律規定的基礎上，經耐心做工作，雙方當事人達成調解協議，保險公司賠付李某醫療費13000元。

　　法官評析：本案“非二級以上（含二級）公立醫院接受治療，保險人不予賠償”這一免責條款，對原告李某均不產生法律效力。況且，保險公司既無證據表明該格式條款存在，也無證據表明作出提示和明確說明，故其理賠責任難以免除。

　　本案的發生提醒人們，在民事活動中應當始終遵循誠實信用原則。在保險實務中，保險公司不應人為設置投保“陷阱”，并應嚴格按照法律的規定履行說明義務，特別是對責任免除條款應當提示并作出明確說明。為更好地保全證據，最好讓投保人簽字認可保險公司對保險合同的各項條款已經履行了提示和明確說明義務，以避免保險合同糾紛出現后，發生舉證難問題。