投保終身保險后進行心脈瓣置換手術，向保險公司理賠，卻被告知該手術不屬于心脈手術而拒賠。近日，如皋市人民法院判決該保險公司向被保險人支付重大疾病保險金4萬元。

 

2005年2月，許某在某保險公司投保終身保險一份，保險金額為2萬元，保險期限為終身，該合同條款保險責任約定當投保人被確診包括主動脈手術在內的重大疾病時，保險公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險金。2013年11月22日，許某經診斷患感染性心內膜炎、主動脈瓣關閉不全并住院接受治療，于12月11日進行“主動脈瓣置換術”， 2013年12月30日，許某治愈出院，此次住院治療醫療費共計108146.80元。

 

關于本案爭議焦點即許某所行手術是否為案涉保險合同約定的重大疾病之一。對此許某認為，主動脈手術按照一般人的思維來理解應該包括一切主動脈手術，而主動脈瓣系主動脈根部組織，屬于主動脈范疇，應當屬于案涉保險合同的保險責任范圍；保險公司則認為，案涉合同對主動脈手術有詳細的釋義，該釋義明確了分割或切除主動脈瘤的手術才是案涉保險合同約定的主動脈手術，許某所行手術不在承保范圍。

 

如皋法院審理后認為，首先，案涉保險合同系該保險公司單方提供的格式條款，該合同將主動脈手術定義為“接受胸、腹主動脈手術，分割或切除主動脈瘤，但胸或腹主動脈的分支除外。”，從文義上解釋應為包括分割或切除主動脈瘤在內的涉及接受胸、腹主動脈的手術均為主動脈手術，主動脈瓣位于主動脈根部，非胸、腹主動脈分支，非醫學專業人員一般都認為主動脈瓣即屬于主動脈的一部分，故認為涉及主動脈瓣的手術就應屬于主動脈手術；其次，保險公司作為格式保險條款的提供方，像案涉合同中對主動脈手術的釋義，應當在投保時就應向投保人明確說明分割或切除主動脈瘤的手術才是案涉保險合同約定的主動脈手術，否則容易致使投保人對該專業術語的理解產生誤解，本案中，該保險公司并未舉證證明就此曾在投保時向投保人作出該明確說明；最后，因案涉保險合同雙方對主動脈手術字面釋義出現兩種理解，而投保人投保時，保險公司未就該主動脈手術的釋義向投保人明確，應當適用不利解釋規則，作出有利于許某一方的解釋，即主動脈瓣置換手術屬于主動脈手術的一種。據此，判決該保險公司向許某支付重大疾病保險金4萬元。

 

法官點評：

 

由于保險合同條款的專業性，合同中涉及的專業術語投保人并不能完全理解，部分保險公司在銷售保險時也并未盡到說明義務，導致部分投保人并不清楚自身的保險權益，法院在裁判該類案件時，應充分考慮到投保人的理解力，查明保險公司有無盡到說明義務，運用不利解釋規則，保護投保人的合法權益。