固某從安哥拉打工回來，高燒發(fā)熱入院治療，醫(yī)生未及時按患者陳述查找瘧原蟲，固某經(jīng)搶救無效身亡，鑒定部門認為醫(yī)生的不當行為與固某死亡并無必然因果關系。３月２０日，隨著南通市中級人民法院終審判決書的送達，這起爭議較大的醫(yī)療損害賠償糾紛案畫上句號，法院認為醫(yī)院存在治療缺陷，判決其按１０%賠償三原告喪葬費、死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費及精神損害撫慰金共計100000元。

 

醫(yī)生未及時查找瘧原蟲

 

2011年1月31日，江蘇海安人固某從安哥拉打工回國。同年2月14日15時，固某因發(fā)熱伴乏力到當?shù)乜h城某醫(yī)院門診就診，患者向接診醫(yī)生陳述其從安哥拉回來，且有瘧疾病史。醫(yī)院遂將其收治入院，初步診斷其為黃疸待查：（1）病毒性肝炎、病原未定、急性重癥；（2）敗血癥、多臟器功能衰竭。醫(yī)院分別于同日15時45分、18時向病人家屬送達病重、病危通知單。

 

2月15日上午8時，醫(yī)院對固某采血查找瘧原蟲，于當日下午查找到瘧原蟲，16時30分加用青蒿虎酯抗瘧疾治療。2月15日晚，固某出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，醫(yī)院迅速組織搶救治療。至2月16日14時，患者仍處于深昏迷狀態(tài)，對外界刺激均無反應，呼吸機維持呼吸，雙瞳孔散大到邊固定，對光反射消失。家屬對搶救治療失去信心，固某兒子、兄弟簽字要求自動出院。出院后，固某死亡。

 

固某近親屬包括母親、妻子、兒子，他們認為醫(yī)生有治療不當責任，要求醫(yī)院賠償。因雙方當事人不能達成一致意見，固某三名近親屬向法院提起訴訟。

 

鑒定未將治療缺陷列為死因

 

本案審理過程中，經(jīng)當事人申請，法院按程序委托南通市醫(yī)學會進行了醫(yī)療損害鑒定。南通市醫(yī)學會作出的醫(yī)療損害鑒定書載明：患者有在安哥拉工作經(jīng)歷，且有瘧疾病史，入院時未查瘧原蟲，醫(yī)方存在缺陷，但該缺陷與患者死亡無因果關系。結論為：患者死亡原因與急性肝衰竭、多臟器功能衰竭有關，醫(yī)方診治過程中的缺陷與患者死亡無因果關系。

 

三原告對醫(yī)療損害鑒定嚴重不滿，法院通知南通市醫(yī)學會派員到庭接受了質詢。鑒定人陳述：惡性瘧疾應在發(fā)作后20小時左右采血做血涂片，原則上是越早越好，固某入院時表現(xiàn)為急性肝衰竭、多臟器功能衰竭，情況比較嚴重，可以說是病入膏肓，已經(jīng)耽誤了治療的最佳時間，即使很快做血涂片檢測，生存的希望也很渺茫。在臨床上應首先對急性肝衰竭、多臟器功能衰竭進行處理，如果不處理而是一味的查找病因，等結果出來再治療是違規(guī)的，所以醫(yī)院的做法沒有違反醫(yī)學規(guī)范，只能作為缺陷。

 

庭審激烈辯論各執(zhí)一詞

 

三原告訴稱，我們的親人固某因發(fā)熱到醫(yī)院治療，就診時固某及陪同親屬已向醫(yī)生陳述其剛從安哥拉回來且曾有瘧疾史，醫(yī)生記錄于病歷但未對固某進行瘧原蟲檢查，以黃疸待查、病毒性肝炎等讓固某住院治療。直至第二天中午，醫(yī)生才給固某查血，并查出惡性瘧原蟲。因醫(yī)生在已知固某從疫區(qū)回來且曾有瘧疾史的情況下，卻未及時對其進行瘧原蟲檢查，致延誤治療時間引發(fā)其死亡，該行為已構成侵權。請求法院判令被告醫(yī)院賠償三原告因固某死亡造成損失的70%，計483045.33元。

 

被告醫(yī)院辯稱，患者固某入院時具有多臟器功能衰竭、重癥感染、急性重型肝炎的臨床表現(xiàn)，醫(yī)院根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，作出多臟器功能衰竭、重癥感染、急性重型肝炎的初步診斷，并在規(guī)定時間內(nèi)對患者患惡性瘧疾作出診斷，且及時進行了規(guī)范治療，符合醫(yī)療規(guī)范。固某死亡原因系多臟器功能衰竭所致，沒有超出臨床醫(yī)生在患者入院時所作的初步診斷范圍。固某患有重癥感染、多臟器功能衰竭，且伴患惡性瘧疾，其死亡結果難以避免，醫(yī)院沒有任何過錯。請求法院依法駁回三原告的訴訟請求。

 

按治療缺陷酌定醫(yī)院擔責１０%

 

海安法院審理后認為，本案的關鍵在于醫(yī)院診療過程中的缺陷與固某的死亡有無必然因果關系，以及因果關系不能認定時醫(yī)院應否承擔責任問題。

 

固某從安哥拉回國后，在發(fā)熱伴乏力數(shù)天后，才到醫(yī)院門診就診，并住院治療。醫(yī)院收治當日，先后二次向病人家屬送達病重、病危通知單。結合鑒定人到庭陳述，并從固某入院時的檢查資料來看，該患者入院時已病入膏肓，即便很快做血涂片檢測，生存的希望也很渺茫。固某作為曾有瘧疾史的病人，對惡性瘧疾的癥狀及所可能引起的嚴重后果應為知曉，其理應在出現(xiàn)不適時及時入院治療，故延誤最佳治療時機的責任在于患者及其家屬。

 

固某入院時肝損害極重，總紅膽素達433.6umol/L（正常小于20 umol/L）、PT延長，病情表現(xiàn)及病程符合急性肝衰竭，醫(yī)院據(jù)此給予吸氧、護肝、降酶、退黃、抗感染等對癥處理，該診斷與治療措施未違反診療規(guī)則。固某就診后，主動陳述其有在安哥拉工作經(jīng)歷，且有瘧疾病史。醫(yī)院在得知固某的具體情況后，應盡早為其采血查找瘧原蟲，但醫(yī)院在固某入院后17小時左右才做血涂片查找瘧原蟲，因而存在治療缺陷。盡管該缺陷與固某死亡之間無因果關系，但綜合考慮目前的醫(yī)療水平及診治瘧疾病的情況，醫(yī)院應為該缺陷承擔１０%的民事責任。

 

法院綜合認定三原告因固某死亡所造成的喪葬費、死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等損失合計627352.25元，精神損害撫慰金5000元。依據(jù)１０%的責任比例，醫(yī)院應賠償三原告損失62735.23元，精神損害撫慰金5000元，合計67735.23元。審理過程中，醫(yī)院承諾自愿給付三原告100000元，超過67735.23元，法院予以照準。遂依照《中華人民共和國侵權責任法》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》的有關規(guī)定，判決醫(yī)院給付三原告100000元。

 

一審判決后，三原告不服，提出上訴。

 

南通中院審理后認為，原審判決認定事實清楚、適用法律正確，應予維持。遂依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第１７０條的規(guī)定，終審判決駁回上訴，維持原判。

 

評析：

 

本案實質上涉及認定診療行為與損害后果之間存在因果關系的條件問題。

 

醫(yī)療損害侵權責任的構成要件有四個：一是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的診療行為；二是患者的損害；三是診療行為與損害后果之間的因果關系；四是醫(yī)務人員的過錯。因果關系是指加害行為與損害之間的引起與被引起關系。《中華人民共和國民法通則》和《中華人民共和國侵權責任法》都沒有對因果關系作出直接規(guī)定，但在司法實踐中因果關系作為醫(yī)療損害侵權責任構成的四要件之一的地位不容置疑，也從未動搖過。

 

英美侵權責任法有法律上的因果關系與事實上的因果關系之劃分，大陸法系侵權責任法一般只規(guī)定事實上的因果關系，側重強調加害行為與損害之間的關系，我國往往沿襲大陸法系之做法。關于事實上的因果關系，在大陸法系占主導地位的學說是相當因果關系說。相當因果關系說要求加害人的不當行為必須成為損害后果發(fā)生的相當原因時，才能構成侵權責任要件所要求的因果關系；否則，因果關系不能成立，侵權也不能成立。相當原因必須是損害后果發(fā)生的必要條件，并且具有極大增加損害后果發(fā)生的可能性即“客觀可能性”。如果診療行為存在一定缺陷，但該缺陷行為與患者的損害后果之間沒有達到這種客觀可能性，那么缺陷與損害后果之間不上升為法律上所要求的因果關系，醫(yī)療機構就不承擔侵權賠償責任。相當因果關系說從哲學角度較易找到支撐依據(jù)，這實質上是一個量變與質變關系的問題，條件只有經(jīng)過量變累積，發(fā)生質變時，才會上升為引發(fā)事物變化（結果產(chǎn)生）的原因。

 

本案中，患者固某入院時已病入膏肓，耽誤了治療的最佳時間。即便在患者入院時立刻做血涂片檢測，迅速給予其抗瘧藥物治療，僅能阻止瘧原蟲進一步損害其身體的各器官，而不能直接改善其急性肝衰竭、多臟器功能衰竭的癥狀并使已衰竭的臟器恢復正常功能。也就是說，假定一切按規(guī)程高效操作，固某的死亡在常態(tài)下同樣難以避免。換言之，醫(yī)生的治療缺陷不足以上升為固某死亡的“相當原因”，治療缺陷與固某死亡之間不形成法律上所能支持的因果關系。

 

不形成因果關系，并不意味著行為人絕對不承擔法律責任。如果行為人的行為為損害后果發(fā)生提供了一定條件或加速了損害后果到來的時間，從公平原則出發(fā)，考慮到受害人及其家屬的心理承受能力，并慮及社會穩(wěn)定因素，讓行為人為其不當行為承擔一定責任，才能平衡各方經(jīng)濟利益，符合大眾心理預期。況且，醫(yī)療領域具有特殊性，對個別病入膏肓的病人，如果醫(yī)生處置迅速、得當，并不完全排斥奇跡的發(fā)生，現(xiàn)實中的例子亦不鮮見。故而，絕對排斥醫(yī)療缺陷或不當行為承擔責任，明顯違背公平原則。

 

具體確定賠償額時，應主要考慮以下因素：１、當時醫(yī)療水平。《中華人民共和國侵權責任法》第５７條規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。”盡管這條規(guī)定是從因果關系成立角度闡述的，但其間接說明處理醫(yī)療糾紛必須考慮當時的醫(yī)療水平。醫(yī)務人員有義務使用同一地區(qū)或相似地區(qū)并在相同條件下從業(yè)的醫(yī)務人員在相同的病例中通常使用的注意和技術。脫離醫(yī)療水平，過度加重醫(yī)方責任，則對醫(yī)方有失公平，危害醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展進步；過度減輕醫(yī)方責任，則對患者顯失公平，也意味著對生命健康的漠視。２、奇跡發(fā)生概率。隨著醫(yī)療水平的提升，某些惡疾經(jīng)醫(yī)生及時高質施救后，奇跡發(fā)生的概率越來越高，患者及家屬的期望值也會船隨水漲，同時期望值往往與維穩(wěn)成本形成正比，從而拉抬當事人利益平衡點，推高賠償或補償額。例如，上世紀９０年代以前，人們談癌色變，普遍認為癌癥與死亡畫等號，由于存在必死無疑的理念，期望值不高，即便醫(yī)生存在一定治療缺陷或不當行為，追究醫(yī)院或醫(yī)生責任的事例卻十分罕見。伴隨認識的深入，障礙的不斷攻克，人類治療癌癥水平穩(wěn)步上升，病癥患者延長生命的奇跡屢屢發(fā)生和突破，社會期望值升高成為不爭事實，人們對治療缺陷的賠償或補償要求自然抬升，即便其不構成死亡原因。３、醫(yī)方過錯程度。過錯責任原則是侵權責任法的主要歸責原則，多數(shù)侵權行為之構成仍然以加害人的過錯要件，醫(yī)療侵權責任也不例外。行為人存在過錯與否，判斷的標準是其是否達到了應當達到的注意程度。注意義務是指一個人在從事某種活動時，應該給予高度的謹慎和注意，以避免給他人造成不應有的危險或損害的責任。通常情況下，一旦認定行為人未履行注意義務構成侵權上的過錯，則在賠償領域無需考慮過錯程度，因為全額填平受害人損失是侵權法的基本準則。但在侵權不構成情形下，酌情賠償或補償額與醫(yī)方過錯是否相對稱，往往成為評判公平正義的標尺，法院審判中難以舍棄，必須將過錯程度作為考量因素。此外，患者就診時的病情以及醫(yī)方的實際延誤的程度等也應成為賠償或補償額綜合考慮的因素。

 

本案中，患者固某作為惡性瘧疾患者，已病入膏肓，按照當?shù)噩F(xiàn)有正常醫(yī)療水平即便替換一名高水平且高度負責醫(yī)生治療，固某仍難避免死亡，發(fā)生醫(yī)療奇跡的可能性較小。但按照醫(yī)學規(guī)范，惡性瘧疾應在發(fā)作后20小時左右采血，而醫(yī)院在患者惡性瘧疾癥狀較明顯情況下，入院后17小時左右才給其做血檢，確實有所延誤，且主觀上存在一定過錯。故而，法院酌情確定醫(yī)院承擔１０%的民事責任，并無不當。

 

[法律鏈條]《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條

 

患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。