如果要問一個普通百姓，“意外死亡”是否就是“意外傷害死亡”？很多人也許難以作出準確回答。但在保險公司看來，“意外死亡”與“意外傷害死亡”卻是兩個截然不同的概念，“意外死亡”并不在意外傷害保險的理賠范圍。日前，南通市通州區人民法院就審理了這樣一起糾紛，保險受益人與保險人對“意外死亡”是否就是“意外傷害死亡”產生爭議，官司從一審一直打到二審，最終受益人和保險公司達成和解協議。案子雖已結了，但案子中折射出的相關保險法律問題，值得人們關注。

 

數九寒天路邊一人昏迷倒地

 

12月，南通已進入數九寒天，刺骨的寒風使路上的行人穿戴得嚴嚴實實。在南通市通州區一村級道路上，趕時間上班或外出辦事的村民來來往往。村民李某像往常一樣，趕著時間去上班。當李某行至某村路段時，突然發現前方路上竟躺著一個人。這么冷的天，路上躺著一個人，肯定出了什么意外！李某趕緊跑到跟前，發現此人雖有氣息，但百呼不應，已處于昏迷狀態。不久，陸續有村民趕來，有村民認出是鄰村的王某，李某等村民趕緊報警。后王某被送至醫院搶救，但終因搶救無效而于當日死亡。

 

家人整理遺物發現一份保單

 

經公安機關調查，死者王某并無明顯外傷，認定為意外死亡，決定不以刑事案件立案。對此，王某家人表示無異議，并將王某尸體自行運回家中，準備處理后事。在家人事后辦理的死亡醫學證明書及居民死亡殯葬證上，死亡原因均寫為“摔傷”。

 

王某50多歲，家中還有妻子、兒子。對王某的突然離世，家人悲痛不已。王某兒子依稀記得父親曾提起過，出了150元購買過一份意外傷害保險。家人遂對王某的遺物進行整理，果然發現了一份某人壽保險公司的保單，注明王某于2012年7月2日交納保費150元，投保險種為意外傷害保險（A型），保險期間為一年，意外傷害身故保險金額為70000元，身故保險金受益人為被保險人的法定繼承人。合同約定的保險責任為被保險人自意外傷害發生之日起一百八十日內因同一原因身故的，保險公司按合同中的保險金額給付身故保險金。責任免除部分約定，因疾病導致被保險人身故的，保險公司不承擔給付保險金的責任。投保單在保險責任及保額欄載明：意外身故70000元。

 

申請保險理賠意外遭到拒絕

 

王某離世的次日，其家人即向保險公司報案理賠。保險公司派人到王某家中，進行調查核實。在核實了相關證據后，保險公司工作人員認為，目前尚無法認定王某死亡為“意外傷害死亡”。“意外傷害死亡”必須符合外來因素造成的、突發的、非本意的、本身無法預料的、非疾病的、身體必須受到傷害等幾個要件。如王某家人堅持認為王某系“意外傷害死亡”，則需對王某尸體進行檢驗，以確定死因。保險公司并于當日向王某家人發出死因鑒定通知書，要求對王某死亡原因進行鑒定。

 

本以為可以順利獲得理賠的王某家人對保險公司的說法大感意外。王某家人認為，王某平時身體素質很好，沒有什么疾病，現在突然死亡，如果保險公司還不賠，那這個保險做了又有多少意義？現在人已離世，明天就要下殮安葬，親朋好友將來吊唁死者，現在對死者解剖驗尸，不但是對死者的大不敬，也會讓親友覺得做子女的不孝。因此，王某家人當即拒絕了保險公司要求尸檢的要求。

 

2013年2月18日，保險公司向王某家人發出不予受理通知書，對王某家人提交的索賠申請正式表示不予受理。

 

案件最終通過協商和解結案

 

2013年7月，王某家人向南通市通州區人民法院提起訴訟，要求被告保險公司按保單理賠70000元。

 

保險公司答辯認為，王某的意外死亡不符合涉案保險合同關于意外傷害身故保險責任的范圍。原告在王某死亡后不同意進行尸檢，致使保險事故原因無法查明，責任在于原告，原告應承擔不利后果，要求駁回原告的訴訟請求。

 

南通市通州區法院經審理認為，本案的爭議焦點在于王某的意外死亡是否屬于本案保險合同保險責任范圍。產生爭議的原因是原、被告雙方對“意外傷害死亡”和“意外死亡”的概念及定義在理解上發生歧義。對此本院認為，王某死亡屬保險責任范圍。理由如下：首先，涉案保險合同并未對“意外傷害”的含義作出解釋，故用合同文義解釋的方法無法確定合同中“意外傷害死亡”概念的含義；其次，被告在訴訟中對“意外傷害死亡”所作的“遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”的解釋，按照公眾日常生活中經常使用的詞匯并且具有的通行認知，難以與“意外死亡”概念相區分；最后，原告提供醫院及公安部門出具的死亡醫學證明書及居民死亡殯葬證上載明的死亡原因均為摔傷，王某死亡時體表無明顯傷痕亦無法推測其死亡系自身疾病所致，據此，被告推定王某為非意外傷害死亡，證據不足。南通市通州區人民法院遂判決被告給付原告保險金70000元。

 

被告保險公司不服一審判決，向南通市中級人民法院提起上訴。二審期間，雙方達成了和解協議，保險公司撤回了上訴。

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