投保人因意外事故要求保險公司理賠，保險公司卻以就診醫院級別不夠為由拒賠。5月6日，江蘇省海安縣法院審結一起因此發生的保險糾紛案，經調解雙方達成賠償協議。

 

2009年10月，原告李某之子通過網絡為李某向被告某人壽財產保險公司投保兩份人身意外險，獲取兩份“絢麗陽光保險卡”。保險卡上明確承諾，投保人在保險期內發生意外傷害，若醫療費用超100元，被告按100%進行理賠；保險期限一年，每份保險金額為10000元。

 

不久，李某發生意外傷害，左足摔傷后疼痛出血。1小時后，李某被送至某愛心醫院治療，入院后患者即在麻醉下行左足探查修復術，共花去醫療費20000余元。李某出院后，向上述保險公司提出索賠。

 

保險公司拒絕理賠。其理由為：根據保險公司的規定，被保險人因意外傷害就診須在該事故發生之日起，前往二級以上（含二級）公立醫院接受治療；而李某出險后，所就診的愛心醫院屬當地民營醫院，且系二級以下醫院，按照條款規定不在賠償范圍之列。李某將保險公司告至法院后，保險公司仍堅持自己的觀點。

 

原告李某則陳述，保險公司與他并未簽訂書面保險合同（條款），其只收到保險公司的兩張保險卡，卡上并未注明保險公司所陳述的“規定”。既然無約定，保險公司的責任自然不能免除。即便保險公司內部有規定，但這一規定系免責條款，保險公司亦未按保險法對投保人作充分說明，其賠償責任同樣不能免除。

 

審理中，保險公司未能提供雙方當事人簽字的書面保險合同（條款），亦未能舉證證明其對就診醫院范圍向投保人作過充分說明。

 

海安縣法院審理后認為，原告李某向被告保險公司投保，保險公司向其交付保險卡后，雙方形成商業保險關系，由此產生的行為受雙方約定及保險法規定制約與調整。保險公司未舉證證明雙方對就診醫院范圍作過明確約定或其向投保人進行過提示和明確說明，其保險理賠責任不能免除。在充分說明法律規定的基礎上，經耐心做工作，雙方當事人達成調解協議，保險公司賠付李某醫療費13000元。

 

評析：本案主要是就診醫院范圍（性質和等級等）的限制能否影響保險理賠的問題。保險公司提供給當事人的合同通常為格式條款，這一問題又須從三種情況加以分析：1、無證據表明雙方所簽保險合同中有限定就診醫院范圍的格式條款存在，只有證據表明保險公司內部存在規定；2、限定就診醫院范圍的格式條款存在，但無證據表明保險公司作過明確說明；3、限定就診醫院范圍的格式條款存在，且有證據表明保險公司作過提示和明確說明。關于第1種情況，爭議不大，保險公司的理賠責任自然不能免除。第2和第3種情況實質上涉及保險法上最大誠信原則的適用。

 

最大誠信原則是誠實信用原則的功能和作用在保險法中的體現。一般認為，誠實信用原則起源于羅馬法，在羅馬法中稱為“善意”原則，法國民法亦稱為“善意”原則，德國民法稱為“誠實信用”原則，在日本法中則稱為“信義誠實”原則。誠實信用原則要求民事主體在從事民事活動時，應誠實守信，以善意的方式履行其義務，不得濫用權利及規避法律或合同規定的義務。《中華人民共和國保險法》亦對誠實信用原則作出了明確規定，該法第5條規定：“保險活動當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。”同時，從保險法分則的內容看，保險合同不僅要求當事人遵循誠信原則，而且要做到最大誠信。最大誠信原則主要體現在保險人的說明義務和投保人如實告知義務上。同時，保險人作為格式條款的提供方，應讓合

 

同體現公平原則，不得設置合同“陷阱”。這里主要從保險人義務角度闡述。

 

保險人的說明義務，是指保險人在訂立合同時，應當向投保人說明保險合同條款內容，特別是免責條款之義務。保險人的說明義務是法律規定的合同訂立前的義務，可以稱為合同前義務。《中華人民共和國保險法》第17條第1款規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。”該條第2款同時規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”

 

認定是否盡說明義務時，不考慮主觀因素，不以當事人存在過錯為前提，只要保險人未盡說明義務，就構成說明義務的違反。保險人的說明義務為法定義務，不允許保險人以合同條款的方式予以限制或者免除。不論在何種情況下，保險人均有義務在訂立保險合同前詳細說明保險合同的各項條款，并對投保人有關保險合同的詢問作出直接、真實的回答。保險人向投保人說明保險合同條款的內容，無需投保人詢問或者請求，保險人應當主動進行。

 

關于免責條款的“明確說明”，是指保險人對于免責條款除了提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。

 

因而，對于第2種情況，格式合同對就診醫院范圍的限制，究其實質，就是一定范圍內免除保險公司的責任，屬于免責條款范疇。如無證據表明保險公司對該免責條款作過“明確說明”，保險格式條款對就診醫院范圍的限制，對受益人不產生法律效力。

 

對第3種情況如何處理，司法實踐中存在一定爭議。一種觀點認為，既然保險公司在簽訂合同前已對就診醫院范圍作過明確說明，此時投保人對簽不簽合同具有主動權，一旦簽訂合同就應嚴格執行合同約定。另一種觀點認為，這種合同條款實質上暗設投保“陷阱”，即便作過明確說明亦不能認定其效力，保險公司不能免除保險責任。我們傾向于第二種觀點。理由：首先，這是合同公平原則的基本要求。現代世界各國法律對合同公平原則均作出明確規定，概不能外。人身意外保險本身是對意外事件投保，意外事件發生率本來就偏低，如果再對就診醫院加以限制，理賠發生概率會進一步大幅降低，使保險公司處于坐贏不輸的境地，合同當事人利益嚴重失衡。公平原則的基礎應當體現為對生命和健康的尊重，限制就診醫院很多時候就是

 

漠視生命。在財產理賠與生命健康保護發生沖突，前者理應服從、服務于后者。其次，要體現對弱勢一方的保護。對多數普通投保人而言，醫學知識專業性較強，他們在認知和判斷上處于弱勢，對醫院的等級憑自身的知識難以作出正確判斷，“蠱惑”之下糊涂投保難以避免。最后，意外事件的突然性決定醫院選擇的局限性。人身意外事件發生的緊急情況下，正如抗震救災一樣，搜尋和拯救生命是第一位的，送往就近醫院治療當然是第一選擇。此時，如果強調所謂“二級以上公立醫院”，很多時候意味著生命的隕落。再加之，意外事件發生時，許多受害人不省人事，是由投保人以外的第三人幫助送往醫院的，第三人并不了解投保情況，更不可能知悉保險合同內容，更無從詳知保險合同對就診醫院的限制。因此，對就診醫院的

 

限制，不僅不符合公平原則，也傷害了基本人權。綜上所述，即便保險合同對受益人發生意外事件時的就診醫院作出過限制，且保險公司作過明確說明，這樣的約定也不具備法律效力，保險公司不能免除理賠責任。當然，保險公司可以對理賠費用作出一定限制。如格式條款約定，就醫費用超出二級以上（含二級）公立醫院醫療費標準的部分不予賠償，且作過提示和明確說明的，其效力就應當予以認定。

 

綜合前述分析，本案無論出現上述三種情況的哪一種，“非二級以上（含二級）公立醫院接受治療，保險人不予賠償”這一免責條款，對原告李某均不產生法律效力。況且，保險公司既無證據表明該格式條款存在，也無證據表明作出提示和明確說明，故其理賠責任難以免除。

 

本案的發生提醒人們，在民事活動中應當始終遵循誠實信用原則。在保險實務中，保險公司不應人為設置投保“陷阱”，并應嚴格按照法律的規定履行說明義務，特別是對責任免除條款應當提示并作出明確說明。為更好地保全證據，最好讓投保人簽字認可保險公司對保險合同的各項條款已經履行了提示和明確說明義務，以避免保險合同糾紛出現后，發生舉證難問題。

 

[法律鏈條] 《中華人民共和國保險法》（自2009年10月1日起施行）

 

第十一條  訂立保險合同，應當協商一致，遵循公平原則確定各方的權利和義務。

 

除法律、行政法規規定必須保險的外，保險合同自愿訂立。

 

第十六條  訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

 

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

 

第十九條  采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：

 

（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；

（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。