繆某駕駛電動自行車回家，因下雪路滑不慎跌倒，醫院搶救1小時后無效死亡。當吳某拿著丈夫生前購買的“吉祥卡A”向保險公司賠付時，卻被以非意外死亡為由拒賠，吳某一紙訴狀告到法院。3月3日，江蘇省海安法院審結這起保險賠償糾紛，一審判決被告中國人壽保險公司某支公司于本判決發生法律效力后十日內給付原告吳某保險金70000元。

 

遭遇“意外”死亡    保險公司拒賠

 

2008年5月8日，繆某在被告保險公司業務員的推銷下，以本人為被保險人，向被告保險公司購買了國壽安心意外傷害人身保險—“吉祥卡A”，后業務員直接代替繆某填寫了保險單，并在投保人和被保險人處簽名，并收取150元保費。保單約定了1年的保險期間，即：2008年5月9日到2009年5月8日，自簽發保險單的次日零時起至期滿日24時止。保險單未指定受益人。保險條款規定，職業類別1-3級意外身故的，保險公司按保險金額給付身故保險金70000元。

 

2009年2月3日7時許，繆某駕駛電動自行車，遇到路面積雪打滑，胸部被車子猛然撞擊跌倒，被迅速送往就近的醫院搶救。搶救過程中，繆某胸悶不能緩解，血壓急驟下降。醫院緊急呼叫120，救護車于1個小時后趕到檢查時，繆某的心跳已停止。事故發生當天，吳某向保險公司報案。但保險公司既不理會，也不派員檢查。

 

料理完后事，原告吳某拿著保險單到被告公司索賠，被告以“被保險人繆某2009年2月3日在醫院就診門診病歷示心臟病搶救無效而病故，不屬于‘吉祥卡A’的保險責任范圍……”為由拒絕賠償。

 

何為“意外”事故  雙方爭執不休

 

2009年12月，法院公開開庭審理此案。原告吳某訴稱：根據醫院病歷記載，繆某系意外跌倒時，被車輛撞擊胸部后造成胸悶、呼吸困難經醫院搶救死亡，屬于意外死亡，而非被告所稱的病理性死亡。并且投保時，被告未向被保險人繆某說明意外死亡不屬于保險責任范圍，也未告知被保險人相關的免責條款和保險責任范圍。被告拒賠違反了保險誠信原則和保險法的規定，請求法院判令被告支付保險賠款7萬元。

 

被告保險公司辯稱：繆某死于心臟病發作而非意外傷害，繆某的病情顯示其患有冠心并心絞痛，冠心病屬自身疾病，非跌倒所致，其跌倒是心臟病發作造成的，不屬于“吉祥卡A”所約定的保險責任范圍，保險公司不應承擔賠償責任。請求法院依法駁回原告的訴訟請求。

 

法院：依據格式條款解釋規則依法判賠

 

法院審理后認為，本案的爭議焦點在于被告是否應就被保險人繆某的死亡承擔保險責任，這取決于繆某的死亡是由于意外所致還是由于疾病所致，即對保險事故的發生起主要和決定性作用的是何因素。

 

保險公司是否應就意外事故承擔保險責任取決于保險條款對于意外事故所致人身傷害所下的定義。保險條款對意外傷害的釋義為：是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。該條款未明確規定意外事故必須為導致身體傷害的直接且單獨原因。病史錄記載，繆某由于路面積雪打滑跌倒，車子撞擊胸部頓感胸悶氣急。對于投保人跌倒系意外，雙方當事人并無異議。同時，該記載系繆某就醫時所作陳述，按照通常理解，病人在就醫時不會進行虛假陳述，故上述記載具有較強的證明力。病史錄證明繆某被搶救時確有竇性心動過速、心肌缺血癥狀，但被告未能就前述癥狀是意外事故造成還是繆某自身自然原因造成得出明確的結論，故僅憑病史錄仍不能確認繆某的死亡原因。如果被告保險公司在保險合同中規定的意外死亡的本義是直接且單獨原因，則被告應當在合同中予以注明，或者在與投保人訂約時，明確予以說明。但是，被告沒有舉證證明其與投保人訂約時，已經履行了該明確說明義務。

 

《中華人民共和國合同法》第四十一條規定：對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。因此，上述意外傷害既包括意外事故所造成的直接傷害，也包括間接傷害。綜上，法院認為被保險人繆某的死亡系由于意外事故所造成，符合《國壽安心意外傷害保險》中對意外傷害的規定，屬于被告保險公司的保險責任范圍，被告保險公司應就繆某的死亡承擔相應保險責任。遂依照《中華人民共和國保險法》的相關規定，做出上述判決。

 

【評析】

 

本案涉及保險合同中對格式條款有兩種以上解釋時，該如何選擇適用的問題。

 

格式條款，是指一方當事人為重復使用而預先擬定交易條件，并在締約時不容相對人協商的合同條款。由于格式條款區別于一般合同條款的特殊性，法律明確規定了提供格式條款一方對格式條款的提請注意義務和明確說明義務，以及在格式條款存在多種理解時，法院如何做出選擇。《中華人民共和國合同法》第四十一條明確規定：對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。因此，法院做出該判決是在綜合考慮雙方在合同中地位不對等的情形下，依據合同的公平原則，依據格式條款解釋規則所作的判決。該判決符合立法精神，體現了對民事主體地位的平等保護。

 

[法律鏈條]《中華人民共和國保險法》

 

第十八條  保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。

 

第三十一條  對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋。