原告鐘某某向某保險公司投保人身險后突發冠心病，確診后在醫院也進行了手術治療，原告認為是“重大疾病”，應該獲得某保險公司的理賠，而被告某保險公司認為原告所患不是“重大疾病”，不屬于保險公司的理賠范圍，如何解決爭議呢？近期，鹽城市亭湖區人民法院對原告鐘某某與被告某保險公司人身保險合同糾紛一案作出一審判決：被告某保險公司在本判決生效后十日內給付原告鐘某某重大疾病保險理賠款人民幣2萬元。

 

原告鐘某某于1999年12月25日在被告某保險公司辦理了康寧終身保險。保險合同約定,被保險人為鐘某某,保障項目(給付責任)為重大疾病、身故、身體高度殘疾。基本保險金額為1萬元人民幣。保險期間：終身。保險責任開始時間：1999年12月26日零時起，年交保險費為1110元。保險責任：合同有效期內被保險人患重大疾病時，某保險公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險金。合同還對其它相關內容進行了約定。合同簽訂后，原告鐘某某自1999年起按約按期向被告某保險公司交納截止訴訟前的全部保險費用。2011年6月10日，原告鐘某某經鹽城市某醫院診斷患冠心病住院手術治療，同月17日進行冠狀動脈造影+經皮冠狀動脈血管成形術及支架術，計支付醫療費用（不包含醫保費用）25038元。術后，原告鐘某某以其患有重大疾病為由向被告某保險公司申請理賠未果，遂向法院提起訴訟，要求被告某保險公司賠償其因冠心病住院手術治療費25038元。

   

法院經審理還查明，被告某保險公司無證據證實對其提供的格式保險條款中關于重大疾病表面文意與實質含義的差別已予以提示，也未就上述免責條款向被保險人作出明確說明。

 

鹽城市亭湖區法院經審理認為，依法成立的合同，受法律保護。本案中，原、被告所簽訂的人身保險合同是雙方當事人真實意思的表示，符合相關法律規定。為有效合同，對合同雙方均具有約束力。原告鐘某某已按約定履行交付全部保險費用的義務。本案爭議焦點是雙方對“重大疾病”內涵的理解，被告所提供的格式化條款對重大疾病或手術的解釋表述為：1、心臟病，2、冠狀動脈旁路手術。庭審中，被告以原告所患疾病與其條款釋義不完全吻合進行抗辯。雙方對合同條款內涵發生爭議。法院認為，根據康寧保險合同的目的保障，趨利避害意愿和原告病情及手術程度綜合考量，原告訴稱的自己系在保險期間患重大疾病的理由成立，法院依法予以支持。被告援引合同條款中的釋義及抗辯，均屬格式化免責條款，提供該格式合同的保險人依法應當就上述免責條款向被保險人作出明確說明。本案中被告某保險公司未就格式免責條款進行詳細解釋與說明，同時該條款排除投保人或被保險人依法享有的權利，故該格式化條款無效。其抗辯理由不能成立，法院不予采信。

 

綜上，法院依據保險合同的約定，并對照相關法律的規定作出上述一審判決，支持原告的部分訴訟請求。