判斷醫(yī)療人員存在過(guò)錯(cuò)與否的標(biāo)準(zhǔn)，是其在醫(yī)療過(guò)程中是否達(dá)到了應(yīng)當(dāng)達(dá)到的注意程度。醫(yī)療行為的特殊性，使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)該具有高度的注意義務(wù)，對(duì)患者應(yīng)盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心，從而避免患者受到不應(yīng)有的危險(xiǎn)和損害。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)對(duì)任一環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為未盡高度的注意義務(wù)，致使患者受到損害，都應(yīng)當(dāng)對(duì)其行為產(chǎn)生的損害后果承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。即使醫(yī)學(xué)會(huì)作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)認(rèn)為患者的死亡不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)療行為與患者的死亡之間不存在直接的因果關(guān)系，但是由于醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過(guò)程中存在術(shù)前準(zhǔn)備不足、術(shù)后未及時(shí)轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院治療等醫(yī)療過(guò)失行為，根據(jù)相當(dāng)?shù)囊蚬P(guān)系法則，醫(yī)院方也應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的死亡承擔(dān)一定比例的責(zé)任。

 

患者高某，于2010年5月6日因"外傷后右髖部疼痛、活動(dòng)受限一小時(shí)"到被告醫(yī)院就診。患者有糖尿病、高血壓等病史。5月11日高某在該醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中患者高某發(fā)生醫(yī)療意外，病情發(fā)展迅猛，但手術(shù)依舊正常完成。 5月13日患者出現(xiàn)多器官功能衰竭，并轉(zhuǎn)入另外一所醫(yī)院救治，5月19日患者死亡。事后，患者家屬（本案四原告）經(jīng)過(guò)咨詢醫(yī)療專家得知，被告存在術(shù)后搶救不及時(shí)，措施不到位等行為。故訴至法院要求被告承擔(dān)損害賠償責(zé)任。訴訟中，被告申請(qǐng)對(duì)高某的死亡與被告的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定。江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)作出的鑒定結(jié)論認(rèn)為患者的死亡與醫(yī)院的醫(yī)療行為之間無(wú)直接的因果關(guān)系，本病例不屬于醫(yī)療事故。但醫(yī)方在對(duì)該患者的整個(gè)診療過(guò)程中存在術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)中對(duì)癥處理欠妥、術(shù)后重視不夠、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等行為。被告淮陰某醫(yī)院抗辯稱鑒定結(jié)論已經(jīng)表明該起事故不構(gòu)成醫(yī)療事故，患者死亡與醫(yī)療行為之間不存在直接的因果關(guān)系，因此，醫(yī)院方不應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的死亡承擔(dān)損害賠償責(zé)任。

 

一審法院經(jīng)審理認(rèn)為，被告對(duì)患者高某行右股骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，本是一起普通的外科手術(shù)，但最后導(dǎo)致高某死亡，雖然高某在術(shù)中發(fā)生醫(yī)療意外，且病情發(fā)展迅猛，但是被告如果在術(shù)前準(zhǔn)備充分，嚴(yán)格按照規(guī)定禁食，術(shù)中患者病情發(fā)生變化時(shí)，正確有效地救治，及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治，盡可能避免損害后果的進(jìn)一步擴(kuò)大，患者獲救的幾率可能大些，但由于被告的過(guò)失，使患者失去了本來(lái)應(yīng)有的機(jī)會(huì)。雖然該病例經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，但被告存在多處不足，應(yīng)對(duì)患者的死亡后果承擔(dān)一定的責(zé)任。判決：被告承擔(dān)四原告因高某死亡而產(chǎn)生的各項(xiàng)損失的40%。

 

宣判后，被告不服一審判決，提起上訴。訴稱，鑒定結(jié)論認(rèn)為本案不屬于醫(yī)療事故。按照法律規(guī)定，不構(gòu)成醫(yī)療事故，可以認(rèn)為患者死亡與上訴人的醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系。且上訴人并無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，故不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。請(qǐng)求二審依法改判。

 

二審法院經(jīng)審理認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是上訴人的醫(yī)療行為與本案患者死亡之間有無(wú)因果關(guān)系，上訴人應(yīng)否承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)，其中明確指出被告在整個(gè)診療過(guò)程中存在多處不足，雖然該不足與患者死亡之間不具有直接的因果關(guān)系，但如被告能夠盡到審慎注意義務(wù)，更加認(rèn)真負(fù)責(zé)、正確有效地救治，可能增加患者獲救的機(jī)會(huì)，避免出現(xiàn)患者的死亡后果。由于被告在診療過(guò)程中的過(guò)失行為與患者最終不治身亡存在一定的聯(lián)系，該過(guò)失行為已構(gòu)成醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，故原審判令其對(duì)于因高某死亡而產(chǎn)生的各項(xiàng)損失承擔(dān)40%的次要責(zé)任，并無(wú)不當(dāng)。據(jù)此，判決：駁回上訴，維持原判。

 

一、對(duì)本案的不同觀點(diǎn)。

 

本案在醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任糾紛中有一定的典型性和特殊性。江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)該病例的鑒定結(jié)論已經(jīng)表明患者的死亡與醫(yī)院的醫(yī)療行為之間不存在直接的因果關(guān)系，該病例不屬于醫(yī)療事故，但認(rèn)為醫(yī)院方也存在一定的過(guò)失行為。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，由于醫(yī)療行為具有高度的專業(yè)性，一般而言，對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行司法鑒定，法官依據(jù)鑒定結(jié)論中載明的醫(yī)療事故等級(jí)等因素確定責(zé)任比例與賠償數(shù)額。本案在審理中對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者死亡之間有無(wú)因果關(guān)系，醫(yī)院方應(yīng)否承擔(dān)賠償責(zé)任形成了兩種不同的觀點(diǎn)。

 

第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)院方不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。理由是本案事故發(fā)生后，經(jīng)過(guò)江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)的技術(shù)監(jiān)督，鑒定結(jié)論已經(jīng)表明該病例不屬于醫(yī)療事故，患者的死亡與醫(yī)療行為之間無(wú)直接的因果關(guān)系。盡管醫(yī)院方也存在一定的醫(yī)療過(guò)失行為，但是這些過(guò)失行為并不足以導(dǎo)致患者的死亡，且患者本身年老多病，在醫(yī)療過(guò)程中因自身身體原因出現(xiàn)意外導(dǎo)致病情的加重。因此，要求醫(yī)院方承擔(dān)損害賠償責(zé)任于法無(wú)據(jù)。

 

第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)院方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定比例的損害賠償責(zé)任。本案中醫(yī)院方的醫(yī)療行為盡管并不構(gòu)成醫(yī)療事故，但是由于其行為本身存在術(shù)前準(zhǔn)備不足、術(shù)后搶救不及時(shí)、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等行為，因此醫(yī)院本身也存在一定的過(guò)失，此種過(guò)失行為也會(huì)對(duì)患者的利益產(chǎn)生一定的損害并且減少了患者治愈的可能性，因此患者的死亡與醫(yī)院的醫(yī)療行為之間也存在相當(dāng)?shù)囊蚬P(guān)系。醫(yī)院方應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的死亡承擔(dān)一定比例的責(zé)任。

 

筆者贊同第二種觀點(diǎn)。此兩種觀點(diǎn)的區(qū)別實(shí)質(zhì)是對(duì)于醫(yī)療損害責(zé)任中醫(yī)院方的過(guò)錯(cuò)及侵權(quán)法上因果關(guān)系的理解。盡管本案中醫(yī)學(xué)會(huì)作出的司法鑒定已經(jīng)明確表示醫(yī)院方的醫(yī)療行為與患者的死亡之間無(wú)直接的因果關(guān)系。但是并不代表醫(yī)院方對(duì)于患者的死亡不負(fù)賠償責(zé)任。法院在對(duì)醫(yī)院方進(jìn)行過(guò)錯(cuò)認(rèn)定時(shí)，并非基于一般注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，而是認(rèn)定由于醫(yī)療行為的特殊性，應(yīng)以高度的注意義務(wù)來(lái)衡量醫(yī)院方的行為是否有過(guò)錯(cuò)。同時(shí)，依據(jù)相當(dāng)因果關(guān)系理論，醫(yī)院方的醫(yī)療過(guò)失行為也構(gòu)成了患者死亡的原因。同時(shí)該原因畢竟不是患者死亡的直接原因，因此，判決醫(yī)院方承擔(dān)次要責(zé)任。本案的判決對(duì)于相當(dāng)因果關(guān)系理論在我國(guó)侵權(quán)責(zé)任法中的應(yīng)用有一定的借鑒意義。

 

二、醫(yī)療侵權(quán)的過(guò)錯(cuò)問(wèn)題

 

醫(yī)療侵權(quán)的過(guò)錯(cuò)表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為中的過(guò)失。醫(yī)療過(guò)失其實(shí)質(zhì)上 是一種業(yè)務(wù)過(guò)失。是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員未能夠按照當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平通常應(yīng)當(dāng)提供的醫(yī)療服務(wù)合同，或者給與按照醫(yī)療良知、醫(yī)療倫理應(yīng)當(dāng)給與的誠(chéng)信、合理的醫(yī)療服務(wù)，沒(méi)有盡到高度注意義務(wù)。與一般侵權(quán)行為所負(fù)的注意義務(wù)不同，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)特殊性，醫(yī)療行為所負(fù)的是高度注意義務(wù)。高度注意義務(wù)是專家在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中必須盡到的行業(yè)義務(wù)，此種義務(wù)的來(lái)源在于專家具有高度的專業(yè)知識(shí)或?qū)I(yè)技能，且專家的執(zhí)行活動(dòng)通常涉及的都是他人的重大人身、經(jīng)濟(jì)利益，這就需要對(duì)其利益予以更嚴(yán)格的保護(hù)。在評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)上，通說(shuō)認(rèn)為醫(yī)療過(guò)失行為違反高度注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平或者違反醫(yī)療良知、醫(yī)療倫理。就本案例而言，醫(yī)院方在醫(yī)療行為中存在的不規(guī)范盡管并不足以造成患者的死亡，但是顯然已經(jīng)違反了當(dāng)時(shí)的醫(yī)療行業(yè)對(duì)于醫(yī)療水準(zhǔn)和醫(yī)療規(guī)范的要求。因此，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其行為存在過(guò)錯(cuò)。

 

三、醫(yī)療損害責(zé)任中的因果關(guān)系認(rèn)定

 

本案中爭(zhēng)議較大的是醫(yī)院方的醫(yī)療行為與患者的死亡之間是否具有因果關(guān)系。大陸法系民法通說(shuō)認(rèn)為，因果關(guān)系是侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件，要證明侵權(quán)責(zé)任的成立，必須證明損害事實(shí)和違法行為之間存在因果關(guān)系，但是我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》中沒(méi)有任何關(guān)于因果關(guān)系的條文。這一方面是因?yàn)橐蚬P(guān)系理論本身的復(fù)雜性，難以通過(guò)有限的幾個(gè)條款將其表述清楚，并作為斷案的標(biāo)準(zhǔn)。另一方面也是因?yàn)橐蚬P(guān)系并非是由立法所創(chuàng)設(shè)或擬制的，事物間引起和被引起的關(guān)系即哲學(xué)上的因果律是普遍存在的，此種事物之間的普遍聯(lián)系，并不需要用立法的形式加以明確。因此，在司法上，對(duì)于侵權(quán)行為是否存在因果關(guān)系的判斷，只能由法官根據(jù)個(gè)案的事實(shí)結(jié)合因果關(guān)系理論加以判斷。

 

然而，與哲學(xué)上的因果關(guān)系不同的是，侵權(quán)法上的因果關(guān)系包括事實(shí)上的因果關(guān)系和法律上的因果關(guān)系。事實(shí)上的因果關(guān)系是指從純粹的事實(shí)角度觀察加害人的行為與損害事實(shí)之間的客觀聯(lián)系。而法律上的因果關(guān)系，是指在確定加害人的加害行為與受害人的損害后果之間存在事實(shí)上的因果關(guān)系的前提下，確定加害人是否應(yīng)依法承擔(dān)民事責(zé)任的問(wèn)題。

 

（一）事實(shí)上的因果關(guān)系認(rèn)定

 

在判斷是否存在事實(shí)上的因果關(guān)系時(shí)，各國(guó)司法實(shí)踐一般采用的是必要條件理論。依據(jù)該理論，若無(wú)被告之行為則損害將不會(huì)發(fā)生，則該行為為損害發(fā)生之原因。反之，若無(wú)被告之行為，損害仍會(huì)發(fā)生，則被告之行為非損害之原因。必要條件說(shuō)能夠有效排除因果關(guān)系判斷上的不相干因素，在多數(shù)案件中可以滿足認(rèn)定事實(shí)上因果關(guān)系的要求，但是在損害后果的發(fā)生可能存在多個(gè)原因時(shí)，適用該理論將可能導(dǎo)致多種原因均不能被認(rèn)定為引致?lián)p害發(fā)生的原因的后果。因?yàn)槭聦?shí)上因果關(guān)系的判斷涉及到對(duì)自然界中因果律的判斷，所以單一的標(biāo)準(zhǔn)和理論難以周延事實(shí)上的原因。因此，在損害的發(fā)生存在多個(gè)原因時(shí)，各國(guó)司法實(shí)踐又發(fā)展出了一些新的判斷方法。包括：心理因果關(guān)系、擇一因果關(guān)系、共同因果關(guān)系、假設(shè)因果關(guān)系、超越因果關(guān)系、疊加的因果關(guān)系等。盡管這些理論各有不同，但是通過(guò)分析與比較可以得出，對(duì)事實(shí)上因果關(guān)系的認(rèn)定并非采用一種"非此即彼"的方式，當(dāng)不法行為客觀存在時(shí)，判斷事實(shí)上因果關(guān)系的存在是以該加害人的違法行為是否確實(shí)侵害了受害人的利益為其判斷的準(zhǔn)則，只要此種違法行為所侵害的法益與受害人的損害后果是同一的，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定事實(shí)上因果關(guān)系的存在。

 

 本案中醫(yī)院方的過(guò)錯(cuò)行為所侵犯的法益與受害人受到的損害都是生命健康權(quán)，從此點(diǎn)而言，雖然醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為不是受害人死亡的直接原因，但是卻是導(dǎo)致受害人死亡的誘發(fā)性因素之一，且醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為本身即具有導(dǎo)致受害人死亡的危險(xiǎn)性，受害人也因?yàn)獒t(yī)院的過(guò)錯(cuò)行為受到了損害，因此，可以認(rèn)定醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)行為與受害人的死亡之間存在事實(shí)上的因果關(guān)系。如前所述，當(dāng)損害后果的發(fā)生存在多種原因時(shí)，不能僅以其中單一的事實(shí)而否定多種原因的存在，當(dāng)多種原因以不同的程度結(jié)合在一起時(shí)，可以對(duì)其作出量上的區(qū)分，而不能否定其性質(zhì)上的同一，因此，醫(yī)院方提出的抗辯理由不能成立。

 

（二）法律上的因果關(guān)系認(rèn)定

 

在對(duì)法律上的因果關(guān)系進(jìn)行判斷時(shí)，我國(guó)學(xué)者多以相當(dāng)因果關(guān)系理論為其判斷標(biāo)準(zhǔn)。相當(dāng)因果關(guān)系理論由德國(guó)學(xué)者首先提出，依據(jù)該理論，通過(guò)考察各種原因就引發(fā)損害后果的可能性區(qū)分所有與損害后果有關(guān)的原因。如果原因和后果之間完全無(wú)可能性，則加害人無(wú)賠償責(zé)任。德國(guó)聯(lián)邦法院在關(guān)于因果關(guān)系認(rèn)定的重要案例中認(rèn)為，"如果某種事件以一種并非無(wú)足輕重的方式通常提高了發(fā)生后果的客觀可能性，則該事件為該后果的相當(dāng)條件。…" 相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)的重點(diǎn)在于，注重行為人之不法行為介入社會(huì)之既存狀態(tài)，并對(duì)現(xiàn)實(shí)之危險(xiǎn)程度有所增加或改變。亦即行為人增加受害人既存狀態(tài)之危險(xiǎn)，或行為人使受害人暴露于原本危險(xiǎn)不相同之危險(xiǎn)狀態(tài)，行為人之行為即構(gòu)成結(jié)果發(fā)生之相當(dāng)性原因。

 

本案中，盡管鑒定結(jié)論認(rèn)為受害人的死亡與醫(yī)療行為之間不具有直接的因果關(guān)系，但同時(shí)認(rèn)為醫(yī)院方在治療行為中存在一定的過(guò)錯(cuò)。此種過(guò)錯(cuò)雖然在程度上不足以單獨(dú)引起受害人的死亡，但是卻加重了受害人死亡的可能性，或減少了受害人治愈的可能性。因此，可以認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與受害人的死亡之間存在相當(dāng)?shù)囊蚬P(guān)系。因此，醫(yī)院方也應(yīng)當(dāng)對(duì)受害人的死亡承擔(dān)相當(dāng)程度的責(zé)任。鑒定結(jié)論中雖然表示醫(yī)療行為與受害人的死亡之間不具有直接的因果關(guān)系，但并非是從法律的角度否定醫(yī)院方的責(zé)任，而僅是對(duì)受害人的死亡從醫(yī)學(xué)的角度作出判斷，當(dāng)受害人的死亡有多重原因時(shí)，鑒定結(jié)論中表明的直接原因便僅是受害人死亡原因之一種，此時(shí)，還需要從法律的角度，依據(jù)相當(dāng)因果關(guān)系理論進(jìn)行有責(zé)性的劃分。