一、案情簡介

 

李某是某保險公司業(yè)務(wù)員，2008年9月2日在自己任職的公司以自己為被保險人買了一份終身人身保險合同，合同約定當(dāng)被保險人發(fā)生重大疾病、身故、身體高度殘疾時保險公司承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。在該份保險合同中李某有著多重身份：既是投保人、又是被保險人、同時還是簽訂這份保險合同的保險業(yè)務(wù)員。2011年5月30日李某因癌癥復(fù)發(fā)住院，出院后同年7月30日因手術(shù)后癌細(xì)胞擴(kuò)散死亡。李某死亡后，李某的妻兒和母親即保單的受益人，拿著這份李某為自己買的保平安的保單找保險公司理賠，但遭到了保險公司拒絕。保險公司稱拒賠的原因是李某在這份保單中存在多重身份，并且醫(yī)院提供的李某的診斷書中記載2008年4月15日李某就曾因患癌癥住院治療，投保時李某明知該癌癥不是保險公司承保的范圍，故意隱瞞該事實，而這一事實足以影響到保險公司決定是否承保。后來也正是由于李某隱瞞的癌癥才導(dǎo)致李某死亡，這一保險事故的發(fā)生。李某明顯違反了法律規(guī)定和合同約定的如實告知義務(wù)，所以保險公司有權(quán)拒賠，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。于是李某的妻兒和母親將保險公司告上了法庭，要求保險公司依照保單的約定對李某死亡的保險事故承擔(dān)支付保險金的責(zé)任。

 

二、我國現(xiàn)行法律中有關(guān)投保人如實告知義務(wù)的規(guī)定

 

（一）《保險法》第十六條的規(guī)定：

 

1、投保人投保時就保險人的詢問未履行如實告知義務(wù)，足以影響到保險人決定是否承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同，對解除合同前發(fā)生的保險事故也不再承擔(dān)賠償或給付保險金的責(zé)任。但是要根據(jù)投保人主觀過錯來確定是否退還保費：一是投保人故意不如實告知的，不退還投保人繳納的保費。二是投保人因重大過失未如實告知的要退還投保人已繳納的保費。

 

2、投保人違反如實告知義務(wù)時，保險人解約權(quán)的行使《保險法》采取限權(quán)的態(tài)度：一是保險人知道投保人存在隱瞞事實的情況時，應(yīng)當(dāng)自知道之日起三十日內(nèi)行使解約權(quán)，否則喪失解除權(quán)，發(fā)生保險事故時應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任；二是自保險合同成立之日起超過兩年的，保險人即便知道投保人存在隱瞞事實的情形也不得解除合同，發(fā)生保險事故時也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。

 

（二）江蘇省高院《關(guān)于審理保險合同糾紛案件若干問題的討論紀(jì)要》第二十條的規(guī)定：

 

該條規(guī)定根據(jù)投保人隱瞞的事實與保險事故之間的因果關(guān)系不同，則責(zé)任認(rèn)定也不同。

 

1、保險合同訂立時保險事故已經(jīng)發(fā)生，投保人未如實告知，如果被保險人或者受益人以保險合同成立超過兩年，要求保險人對該項隱瞞的事故承擔(dān)保險責(zé)任時，人民法院不予支持。

 

2、被保險人或者保險標(biāo)的因為欠款規(guī)定的投保人隱瞞的事故以外的其他原因發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故的，無論該保險事故是否發(fā)生在保險合同成立后兩年內(nèi)，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。

 

三、如何適用上述兩條法律規(guī)定來解決投保人帶病投保該類保險合同糾紛

 

投保人投保時面對保險人的詢問，故意隱瞞了影響到保險人決定是否承保或者提高保險費率的事實，發(fā)生保險事故時保險人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任？根據(jù)投保人的主觀惡意、隱瞞的事實和發(fā)生的保險事故之間的關(guān)系，將會發(fā)生以下幾種法律后果。

 

（一）投保人投保時，保險責(zé)任范圍內(nèi)的保險事故已經(jīng)發(fā)生，而投保人隱瞞了該已經(jīng)發(fā)生的保險事故與保險人訂立保險合同，被保險人或者受益人就該事故向保險人理賠時，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任，如果保險合同自訂立之日起超過兩年可以退還保單現(xiàn)金價值。因為在此種情形下，投保人存在保險欺詐的行為，根據(jù)《保險法》的精神，此時不應(yīng)當(dāng)保護(hù)投保人的利益。

 

（二）投保人投保時隱瞞了相關(guān)事實，與保險人訂立了保險合同，但正是由于該隱瞞的事實導(dǎo)致保險責(zé)任范圍內(nèi)的保險事故發(fā)生。此時如果保險事故發(fā)生時，保險合同自訂立之日起未滿兩年的，保險人可以解除合同并不承擔(dān)保險責(zé)任；如果保險事故發(fā)生時保險合同自訂立之日起超過兩年的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。

 

（三）投保人投保時隱瞞了相關(guān)事實，與保險人訂立了保險合同，但是由于該被隱瞞的事實以外的其他原因?qū)е卤ｋU責(zé)任范圍內(nèi)的保險事故發(fā)生的，只要保險事故發(fā)生在保險合同約定的保險期間內(nèi)，則保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。

 

四、案件審理

 

本案中，李某在保險公司投保的事實原被告雙方均無異議，該案的爭議焦點是保險事故如何確定。如果保險事故是李某患癌癥的事實，由于李某投保時該保險事故已經(jīng)發(fā)生，所以保險公司不承擔(dān)支付保險金的責(zé)任，但是由于李某簽訂保險合同已經(jīng)超過兩年，所以保險公司應(yīng)當(dāng)返還保單的現(xiàn)金價值。如果保險事故是李某死亡的事實，由于該保險事故是由李某隱瞞的患癌癥的事實造成的，同時李某簽訂保險合同已經(jīng)超過了兩年，所以保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)支付保險金的責(zé)任。

 

綜上所述，筆者認(rèn)為本案中李某患癌癥的事實和李某死亡的事實依次發(fā)生，同時存在，并且有因果關(guān)系，因此本案發(fā)生了兩個保險事故。李某的妻兒和母親作為原告起訴要求被告保險公司就李某死亡的保險事故承擔(dān)保險責(zé)任，因此根據(jù)上述分析筆者認(rèn)為本案被告保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)支付保險金的責(zé)任。