【論文提要】醫(yī)療侵權(quán)行為作為特殊侵權(quán)一直備受學(xué)界關(guān)注,加之《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)使這一責(zé)任研究被很多學(xué)者著文探討。本文從醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的最基礎(chǔ)理論出發(fā),并結(jié)合學(xué)界新的觀點(diǎn)與《侵權(quán)責(zé)任法》的最新規(guī)定,通過《侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)條文的評(píng)析來闡釋觀點(diǎn)。本文共分四個(gè)部分，第一部分闡述醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的概念及特點(diǎn)。第二部分對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)的內(nèi)涵進(jìn)行了明確界定，把目前理論上還不同意的醫(yī)療過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)分為具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)。第三部分論證了過錯(cuò)歸責(zé)原則的合理性。最后一部分評(píng)述了新法的相關(guān)條文并提出了專門的立法建議。（全文共7178字）

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療侵權(quán)行為   醫(yī)療過錯(cuò)   侵權(quán)責(zé)任

一、醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的概念與特點(diǎn)

按照侵權(quán)法原理，侵權(quán)責(zé)任是侵權(quán)的民事責(zé)任的簡(jiǎn)稱，是指侵權(quán)人對(duì)自己的加害行為或者準(zhǔn)侵權(quán)行為造成的損害等后果依法所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的各種民法責(zé)任形式之總和。具體到醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的定義，就是指醫(yī)方對(duì)基于醫(yī)療活動(dòng)而侵犯患者人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)的行為引起的不利民事法律后果的承擔(dān)。（1）

醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任有如下特點(diǎn):其主體，限于醫(yī)方和患方;其客體為人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)，對(duì)財(cái)產(chǎn)權(quán)的侵犯可以與侵犯人身權(quán)同時(shí)發(fā)生，也可以單獨(dú)存在;其可能存在于醫(yī)療行為發(fā)生的任何階段;其發(fā)生的原因廣泛，醫(yī)療行為本身，醫(yī)療器械、藥品的不規(guī)范，甚至廣義上的醫(yī)療活動(dòng)，諸如因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的管理不當(dāng)，都可能引起的相關(guān)的醫(yī)療侵權(quán)。

二、醫(yī)療侵權(quán)中的過錯(cuò)內(nèi)涵辨析

醫(yī)療過失，英文的翻譯是" medicalmalpractice"?！对沼⒚婪ㄔ~典》對(duì)"Malpractice"的定義是:"專業(yè)人員失職行為，通常指醫(yī)生、律師、會(huì)計(jì)師等專業(yè)人員的失職或不端行為。專業(yè)人員未能按該行業(yè)一般人員在當(dāng)時(shí)情況下通常應(yīng)提供的技能、知識(shí)或應(yīng)給予的誠信、合理的服務(wù)致使接受服務(wù)者或有理由依賴其服務(wù)的人遭受傷害、損失的均屬失職行為。包括各種職業(yè)上的違法、不道德、不端行為，和對(duì)受托事項(xiàng)不合理地缺乏技能或誠信服務(wù)。"與侵權(quán)法相對(duì)應(yīng)，醫(yī)療過錯(cuò)也包括故意和過失兩種形態(tài)。有人根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條規(guī)定:"本條例所稱的醫(yī)療事故，是……過失造成人身損害的事故。"再加之醫(yī)療行業(yè)有其自身的特點(diǎn)，認(rèn)為醫(yī)療過錯(cuò)也具有其自身的特殊性，在醫(yī)療活動(dòng)中，侵權(quán)人的主觀心態(tài)是指過失，而非故意。醫(yī)療損害民事訴訟并不涉及醫(yī)務(wù)人員的主觀故意，因此討論醫(yī)療過錯(cuò)，不包括故意。（2）這樣的觀點(diǎn)是片面的，因?yàn)?/span>:第一，依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法的一般原理，過錯(cuò)責(zé)任當(dāng)然包括基于故意的侵權(quán)責(zé)任，既然有過失就得賠償，那么故意就更加不用說了。第二，可以看到《侵權(quán)責(zé)任法))第五十四條對(duì)用詞做了糾正，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條明確規(guī)定:"……醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。"筆者認(rèn)為新法將"過失"改為"過錯(cuò)"，應(yīng)是是明確了"過錯(cuò)"是醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任不可或缺的要件之一，過錯(cuò)包括故意和過失。因此從立法者的意思來看醫(yī)療損害的過錯(cuò)應(yīng)該是包括了故意和過失的。第三，有人否定醫(yī)療損害侵權(quán)中的過錯(cuò)不包括故意，是認(rèn)為因故意行為而導(dǎo)致生命權(quán)，健康權(quán)的損害，承擔(dān)的是刑法上的責(zé)任，也就是說超出了作為民事責(zé)任的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的處理范疇，但實(shí)際上，這種觀點(diǎn)忽略了即使承擔(dān)了刑事責(zé)任也并不能免除其民事責(zé)任，刑事責(zé)任與民事責(zé)任并不沖突矛盾。不過要承認(rèn)的是，從實(shí)踐中大量的糾紛來看，醫(yī)療過錯(cuò)以過失為主要形態(tài)，因此下文討論損害侵權(quán)責(zé)任主要是指由醫(yī)療過失所引發(fā)的損害侵權(quán)責(zé)任。

三、醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則在我國的法律規(guī)定與理論

（一）我國學(xué)界觀點(diǎn)

1.過錯(cuò)責(zé)任原則。持該觀點(diǎn)的學(xué)者們認(rèn)為醫(yī)療過失行為是一種一般侵權(quán)行為，適用過錯(cuò)責(zé)任原則，在舉證責(zé)任的分配遵循"誰主張，誰舉證"原則。該觀點(diǎn)在醫(yī)學(xué)界比較盛行，衛(wèi)生法學(xué)界也有部分學(xué)者持這種觀點(diǎn)，甚至有的研究者從根本上否定醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的存在，認(rèn)為醫(yī)療糾紛根本就不適用民法，而應(yīng)適用《醫(yī)療事故處理辦法》等"衛(wèi)生法"，由醫(yī)院給患者適當(dāng)?shù)?/span>"補(bǔ)償"。

2.嚴(yán)格責(zé)任原則。主張?jiān)撛瓌t的學(xué)者們認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是一種消費(fèi)關(guān)系，應(yīng)由消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法調(diào)整，而一般認(rèn)為消保法和產(chǎn)品責(zé)任法實(shí)行的是嚴(yán)格責(zé)任原則。如果認(rèn)為醫(yī)療糾紛可以由消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法調(diào)整，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任自然適用嚴(yán)格責(zé)任原則。也有人從保護(hù)患者利益角度出發(fā)主張實(shí)行嚴(yán)格責(zé)任原則。還有人認(rèn)為在我國在醫(yī)療事故領(lǐng)域采用無過錯(cuò)責(zé)任，可以結(jié)合保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)對(duì)受害人最充分的補(bǔ)救。筆者對(duì)于這種觀點(diǎn)有一定的認(rèn)同感，下文將有所涉及。

3.過錯(cuò)推定原則。鑒于過錯(cuò)責(zé)任原則對(duì)患者利益保護(hù)的先天不足，有不少人認(rèn)為，醫(yī)療損害賠償責(zé)任應(yīng)實(shí)行過錯(cuò)推定責(zé)任原則，通過舉證責(zé)任倒置實(shí)現(xiàn)雙方權(quán)利義務(wù)的實(shí)質(zhì)平衡。

（二）我國相關(guān)法律規(guī)定所體現(xiàn)出的歸責(zé)原則

1．《侵權(quán)責(zé)任法》頒布之前我國有關(guān)法規(guī)的規(guī)定?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定:"本條例所稱醫(yī)療事故指……過失造成患者人身損害的事故。"《條例》明確過失是承擔(dān)民事責(zé)任的前提條件，即主張了醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任中的過錯(cuò)責(zé)任原則。而根據(jù)《民事證據(jù)規(guī)定》規(guī)定患者對(duì)因果關(guān)系及醫(yī)療過錯(cuò)的存在不負(fù)舉證責(zé)任。該條表明，《民事證據(jù)規(guī)定》對(duì)于醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任采取過錯(cuò)推定原則。

2.新法《侵權(quán)責(zé)任法》所體現(xiàn)出的原則

（1）過錯(cuò)責(zé)任原則為主要原則?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定:"患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。"除第五十八、五十九條外，草案中原來關(guān)于舉證責(zé)任倒置的文字不再存在，這樣關(guān)于"侵權(quán)行為和損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系"的舉證責(zé)任就落到了患者的身上?？梢姡路ú扇〉闹饕沁^錯(cuò)責(zé)任原則。

（2）三種情況下的過錯(cuò)推定原則?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定了三種情況下的過錯(cuò)推定原則:"患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò):(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。"可見五十八條認(rèn)為在這三種情況下適用過錯(cuò)推定原則。對(duì)于具有專業(yè)的知識(shí)，掌握原始診治資料的醫(yī)方而言，患者處于弱勢(shì)，讓醫(yī)方承擔(dān)沒有過錯(cuò)的證明既體現(xiàn)了民法公平原則，也有利于平衡醫(yī)患雙方利益。當(dāng)然過錯(cuò)推定原則實(shí)質(zhì)上是過錯(cuò)責(zé)任原則的一種特殊形式。

（3）五十九條之例外?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十九條規(guī)定:"因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)

求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。"可見發(fā)生輸血感染造成不良后果的損害及藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷造成患者損害時(shí)，醫(yī)方承擔(dān)的并不是過錯(cuò)責(zé)任。

（三）對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)中歸責(zé)原則的分析與建議

從理論和實(shí)踐來分析，醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則主要為過錯(cuò)責(zé)任原則比較適宜，而不能適用無過錯(cuò)責(zé)任原則和公平責(zé)任原則。（3）

1.不能采用公平責(zé)任原則。公平責(zé)任原則是指對(duì)于損害事實(shí)的發(fā)生，加害人和受害人都沒有過錯(cuò)，適用無過錯(cuò)原則又不合理的情況下，雙方當(dāng)事人公平承擔(dān)責(zé)任的歸責(zé)原則。

在醫(yī)療侵權(quán)中不能適用公平責(zé)任的原因在于:第一，公平責(zé)任原則的適用主要適用于當(dāng)事人沒有過錯(cuò)的情況。而如前文論述，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任必須具備過錯(cuò)要件(除五十九條外)，因此，法律直接排除該規(guī)則的適用;第二，公平責(zé)任主要適用在侵犯財(cái)產(chǎn)權(quán)的案件，而醫(yī)療侵權(quán)主要是對(duì)身份權(quán)的侵犯;第三，醫(yī)療行為的特殊性看，適用公平責(zé)任，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師無疑是極大的不公，也會(huì)無限可能的增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的負(fù)擔(dān)與壓力，因此醫(yī)療事故侵權(quán)的歸責(zé)不能適用公平責(zé)任原則。

2.不能適用無過錯(cuò)責(zé)任原則或嚴(yán)格責(zé)任。嚴(yán)格責(zé)任原則是英美法系所使用的專門術(shù)語，是指侵害人在實(shí)施某種行為時(shí)，如果導(dǎo)致其他損害的發(fā)生，他僅能通過證明法定的免責(zé)條件如受害人的過錯(cuò)、受害人的行為、第三人的行為以及不可抗力等來免除自己的責(zé)任，而不能通過證明自己沒有過錯(cuò)來免除自己的責(zé)任。在我國，一般將嚴(yán)格責(zé)任原則等同于大陸法系國家的無過錯(cuò)責(zé)任原則(無過失責(zé)任原則)或危險(xiǎn)責(zé)任。由于嚴(yán)格責(zé)任原則的立法主旨"在于對(duì)不幸損害之合理分配"，乃基于分配正義的理念"。理論上，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任若實(shí)行嚴(yán)格責(zé)任原則有利于充分保護(hù)患者的利益和醫(yī)療糾紛的解決，因?yàn)樗峭ㄟ^醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任為中介將醫(yī)療賠償轉(zhuǎn)嫁于社會(huì)，讓全社會(huì)共同分擔(dān)患者所遭受的損失。所以有人呼吁我國醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任應(yīng)可以借鑒國外經(jīng)驗(yàn)實(shí)行嚴(yán)格責(zé)任。（4）它比其他歸責(zé)原則更體現(xiàn)社會(huì)的進(jìn)步、公平與正義。筆者也對(duì)以上呼吁持一定的贊成態(tài)度，但必須清醒的看到從我國的實(shí)際情況出發(fā)，未來一段時(shí)間內(nèi)很難采用嚴(yán)格責(zé)任原則，理由如下:嚴(yán)格責(zé)任原則往往和發(fā)達(dá)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度聯(lián)系在一起的。醫(yī)療損害的無過錯(cuò)責(zé)任在一些發(fā)達(dá)國家如新西蘭、瑞典等已被采納。在英國，醫(yī)療保險(xiǎn)人、醫(yī)師、

專業(yè)團(tuán)體和受害者援助機(jī)構(gòu)也都開始支持用無過錯(cuò)責(zé)任代替過錯(cuò)責(zé)任。除此外，嚴(yán)格責(zé)任原則往往還和雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力聯(lián)系在一起。新西蘭是世界上為數(shù)不多的實(shí)行醫(yī)療意外無過失補(bǔ)償?shù)膰?，全體新西蘭國民均強(qiáng)制加入一個(gè)意外傷害的社會(huì)保險(xiǎn)體系，即全民所發(fā)生的所有的意外傷害，不論事故發(fā)生有無過失，均可以受到補(bǔ)償。這種制度一開始野心勃勃地包括了所有的人身意外傷害，但歷經(jīng)了近30年之演變，經(jīng)過數(shù)次頻繁修改，最后醫(yī)療傷害又重新引進(jìn)了"過失"這一概念作為補(bǔ)償要件，從"無過失"又走回"過失"。其中關(guān)鍵在于資金來源的困窘，從中透露出一個(gè)基金型的無過失補(bǔ)償制度與基金財(cái)源密切相關(guān)。當(dāng)基金充足時(shí)，補(bǔ)償要件便可寬松，補(bǔ)償范圍也可放大;反之，當(dāng)基金困窘時(shí)，補(bǔ)償要件便會(huì)嚴(yán)格，補(bǔ)償范圍也會(huì)縮小。在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)實(shí)力不雄厚和醫(yī)療保險(xiǎn)制度還不健全的情況下，目前對(duì)醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任采取嚴(yán)格責(zé)任是不現(xiàn)實(shí)的，我國目前并不具備對(duì)醫(yī)療損害賠償實(shí)行嚴(yán)格責(zé)任原則的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。不過這不是反對(duì)在條件成熟情況下考慮嚴(yán)格責(zé)任原則的適用，在條件允許的情況下，國外的經(jīng)驗(yàn)還是有一定的借鑒意義的。此外，按照民法理論，一般侵權(quán)行為適用過錯(cuò)責(zé)任原則。只有法律規(guī)定的特殊侵權(quán)行為，無過錯(cuò)的行為人才需對(duì)其行為后果承擔(dān)責(zé)任。我國現(xiàn)有法律規(guī)定的特殊侵權(quán)行為中不包括醫(yī)療行為，因此，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則應(yīng)采用一般侵權(quán)行為的過錯(cuò)責(zé)任原則并結(jié)合過錯(cuò)推定原則。（5）

（二）醫(yī)療過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

過失是醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定中最為重要的條件，如何確定過失是醫(yī)療糾紛和訴訟中最為關(guān)鍵的問題。

1.我國在該問題上的研究及實(shí)踐欠缺之處。我國在醫(yī)療過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)研究及實(shí)踐均存有欠缺之處，目前只有《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十一條關(guān)于醫(yī)療鑒定中有明確。根據(jù)該條第四款醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應(yīng)當(dāng)包括下列主要內(nèi)容:(四)醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)?？梢?，判斷醫(yī)療行為是否存在過失的依據(jù)(即標(biāo)準(zhǔn))，為"醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章"和"診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)"。這樣的規(guī)定對(duì)于復(fù)雜的醫(yī)療過失認(rèn)定顯得太過于簡(jiǎn)單。而且內(nèi)容不甚明確，比如"診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)"這一概念。何為"診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)"?還有待明確，一般可以認(rèn)為"診療護(hù)理規(guī)范"指在診療護(hù)理過程中應(yīng)當(dāng)遵守一的技術(shù)操作規(guī)定，比如"病例書寫規(guī)范"等;而"常規(guī)"應(yīng)是指診療護(hù)理中一般的為業(yè)內(nèi)約定俗成的做法，但這種常規(guī)很難予以明確統(tǒng)一界定，由此看來實(shí)在有必要進(jìn)行具體全面的對(duì)于醫(yī)療過失標(biāo)準(zhǔn)的界定。

2.醫(yī)療過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)-具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療行為具有科學(xué)性、專業(yè)性、危險(xiǎn)性、協(xié)力性、有限性、裁量性、不確定性等特點(diǎn)，其復(fù)雜性導(dǎo)致了醫(yī)療過失判斷的復(fù)雜性。一般認(rèn)為，醫(yī)療過失是指醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施具體的診療行為時(shí)沒有履行應(yīng)盡的注意義務(wù)，從而導(dǎo)致了損害的發(fā)生。因此醫(yī)療過失的判斷標(biāo)準(zhǔn)就是醫(yī)師的注意義務(wù)。在法律和規(guī)章對(duì)醫(yī)師的注意義務(wù)有明確規(guī)定的情況下，認(rèn)定醫(yī)療過失比較容

易。但對(duì)很多的醫(yī)療行為而言，法律和規(guī)章并沒有明文規(guī)定注意義務(wù)，當(dāng)這種醫(yī)療行為造成了患者的傷亡，過失的認(rèn)定就非常的復(fù)雜了。此時(shí)，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)認(rèn)定過失的關(guān)鍵在于認(rèn)定醫(yī)師注意義務(wù)的基準(zhǔn)問題，醫(yī)師注意義務(wù)的基準(zhǔn)也就是判斷醫(yī)療過失的抽象標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于醫(yī)療過失的過錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，分類很多，筆者主張分成兩種即具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)。

(1)具體標(biāo)準(zhǔn)。一是民事法律、法規(guī)以及規(guī)章的規(guī)定。包括我國的《民法通則》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》等。醫(yī)療行為具有高度的多樣性、復(fù)雜性和專門性的特點(diǎn)使得法律法規(guī)成為處理醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的首選標(biāo)準(zhǔn)，在維護(hù)法律的權(quán)威性的同時(shí)也可使行為人在一定程度上預(yù)見自己的過錯(cuò)可能帶來的不利后果。二是醫(yī)療慣例。醫(yī)療慣例包括成文的和不成文的。成文的是指一些醫(yī)療權(quán)威組織編寫的權(quán)威技術(shù)操作規(guī)范。筆者認(rèn)為就是我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十一條所講到的"診療護(hù)理規(guī)范";不成文慣例的指醫(yī)學(xué)界多年積累并共同遵守的不成文的習(xí)慣。筆者認(rèn)為亦即《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十一條所講到的"常規(guī)"。診療護(hù)理規(guī)范因?yàn)槭浅晌囊?guī)范，比較好操作，但絕大多數(shù)的醫(yī)療慣例是以不成文的形式存在的，這在一定程度上造成了責(zé)任認(rèn)定的困難。三是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)即指符合醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)書籍、文章、藥典等。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的記載是對(duì)醫(yī)療科學(xué)的表達(dá)。其中有關(guān)各種治療方法的記載、藥品使用的說明等是醫(yī)療行為人在實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)所必須要遵守的。實(shí)踐中法院判決也常引用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的記載作為判斷醫(yī)務(wù)人員在實(shí)行醫(yī)療行為時(shí)違反注意義務(wù)的依據(jù)。（6）

(2)抽象標(biāo)準(zhǔn)具體標(biāo)準(zhǔn)不能判定是否有過失時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行第二步的過失認(rèn)定。這就涉及到醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的抽象標(biāo)準(zhǔn)問題。在醫(yī)療過失認(rèn)定抽象標(biāo)準(zhǔn)上占據(jù)重要地位的是醫(yī)療水準(zhǔn)問題。醫(yī)療水準(zhǔn)理論首先由日本的松倉豐治教授提出"以醫(yī)療水準(zhǔn)作為判斷過失的基本標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)療過失理論發(fā)展史上的一次革命，它使醫(yī)療過失問題真正在法學(xué)上形成了自己的理論，改變了在此之前紛繁復(fù)雜的局面。"但在依據(jù)醫(yī)療水準(zhǔn)判斷的同時(shí)，還需要結(jié)合醫(yī)療行為的專門性、醫(yī)療環(huán)境、緊急性等項(xiàng)因素方能使抽象判斷得到真正圓滿的結(jié)果。

四、《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)后之有關(guān)思考及立法建議

（一）對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條的思考-舉證責(zé)任之流變

《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)前醫(yī)療損害責(zé)任中的舉證責(zé)任倒置

在訴訟中遵循何種舉證規(guī)則對(duì)結(jié)果有重大的影響。我國《民事訴訟法》規(guī)定的一般舉證規(guī)則是誰主張誰舉證，按照這個(gè)原理，患者要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償損失，應(yīng)當(dāng)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)因治療不當(dāng)而造成了損害結(jié)果的發(fā)生。然而在因醫(yī)療行為引起

的侵權(quán)訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間在接近證據(jù)、收集證據(jù)能力方面存在顯著的差異，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往能先發(fā)制人地控制證據(jù)，而且欠缺專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)也造成了患者證明醫(yī)療行為和損害結(jié)果間存在因果關(guān)系的堡壘。（7）在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有義務(wù)提供病歷，而患者幾乎要承擔(dān)醫(yī)療訴訟中的全部舉證責(zé)任，對(duì)于患者來說幾乎無法實(shí)現(xiàn)舉證。由此導(dǎo)致受到損害的患者難以通過訴訟維護(hù)自己的合法權(quán)益。基于醫(yī)療糾紛中患者舉證難的問題，2001年出臺(tái)的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的

若干規(guī)定》第四條對(duì)有關(guān)舉證規(guī)則做了特別規(guī)定，即"因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。"自此，該司法解釋被廣泛理解為醫(yī)療訴訟適用舉證責(zé)任倒置并在實(shí)踐中廣泛適用

（二）立法建議。

近年來，我國雖相出臺(tái)了一系列處理醫(yī)療事故糾紛的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章以及相關(guān)的司法解釋，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等，對(duì)于公平、公正地解決醫(yī)療糾紛起到了重要作用。但是，第一，現(xiàn)行立法并沒有為醫(yī)療侵權(quán)之訴提供統(tǒng)一完善的法律依據(jù)，法律適用呈現(xiàn)出混亂的局面。在混亂的法律適用下出現(xiàn)了三個(gè)"雙軌制".第二這些規(guī)章制度數(shù)量少，關(guān)鍵毫無法律體系可言，法滿足醫(yī)療糾紛法律訴訟的需求，我國立法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)對(duì)此應(yīng)給與高度的重視。二、制定一部專門的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任法參考國外通過專門的立法以更好的保障醫(yī)患雙方特別是患者的合法權(quán)益的做法，如美國醫(yī)院協(xié)會(huì)1972年制定的《病人權(quán)利法》，筆者建議也制定一部專門的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任法。在這部專門的法律中，應(yīng)該要解決這樣幾個(gè)問題:首先，要明確醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任性質(zhì)，是一種私法救濟(jì)，以區(qū)別《條例》的公法救濟(jì)，使處理醫(yī)療糾紛時(shí)，法律適用統(tǒng)一明確;立法還要明確醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任包括醫(yī)療故意侵權(quán)責(zé)任和醫(yī)療過失侵權(quán)責(zé)任，并對(duì)兩者分別進(jìn)行法律的界定。其次，構(gòu)建專門適用于醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則及舉證責(zé)任以及免責(zé)制度。對(duì)過錯(cuò)的內(nèi)涵、對(duì)于過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要予以梳理明確。對(duì)于不同構(gòu)成要件的不同證明責(zé)任要予以明確。最后，建立起知情同意權(quán)和緊急決策權(quán)沖突時(shí)的應(yīng)對(duì)機(jī)制;明確有法律權(quán)威的鑒定機(jī)構(gòu)，比如在專門立法中應(yīng)當(dāng)明確，司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)所作的司法鑒定，才是判斷醫(yī)療過失是否存在的核心證據(jù)，醫(yī)療事故鑒定僅作為追究醫(yī)方行政責(zé)任的一種證據(jù)。

五、結(jié)語

近年來，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任作為一種特殊的侵權(quán)責(zé)任備受學(xué)界關(guān)注，又因它與老百姓的生活息息相關(guān)，因此，它己經(jīng)從一個(gè)單純的學(xué)術(shù)問題上升為一個(gè)社會(huì)問題。如果這一問題得不到很好的解決，和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建就會(huì)因這關(guān)鍵環(huán)節(jié)的缺失而成為一紙空談。在這一背景下，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任問題的研究，就被賦予了更為重大的現(xiàn)實(shí)意義，所以筆者就以此為切入點(diǎn)，進(jìn)行了探討和研究，希望能夠起到拋磚引玉的作用。