長(zhǎng)期以來，我國(guó)的醫(yī)療立法和醫(yī)療實(shí)踐對(duì)患者權(quán)利的保護(hù)，尤其是對(duì)患者知情權(quán)的保護(hù)比較薄弱，結(jié)合我國(guó)患者知情權(quán)保護(hù)的現(xiàn)實(shí)，本文試從以下幾個(gè)方面進(jìn)行探討。

一、患者知情權(quán)的概念及內(nèi)容

患者知情權(quán)是指患者對(duì)于自身的疾病、該疾病的治療方法、治療效果、不良反應(yīng)以及醫(yī)療爭(zhēng)議的處理程序等事宜所享有的知悉真實(shí)情況的權(quán)利。

新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的患者知情權(quán)包括：①醫(yī)療資料知情權(quán)。患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制病歷資料，對(duì)病歷資料享有知情權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有提供的義務(wù)；②醫(yī)療行為知情權(quán)。患者對(duì)在醫(yī)療行為中關(guān)于自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等享有知情權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有告知義務(wù)；③醫(yī)療事故知情權(quán)。患者對(duì)醫(yī)療事故、醫(yī)療過失等行為享有知情權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)現(xiàn)后有通報(bào)、解釋的義務(wù)。《條例》沒有明確規(guī)定但患者對(duì)影響其權(quán)利義務(wù)的事項(xiàng)也應(yīng)享有知情權(quán)，包括：①醫(yī)療費(fèi)用知情權(quán)。患者有權(quán)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用來選擇采取何種醫(yī)療措施；②病歷資料封存、證據(jù)保全知情權(quán)。在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議后，相關(guān)病例記錄及證據(jù)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方都在場(chǎng)的情況下封存和啟封；③醫(yī)療事故鑒定知情權(quán)。醫(yī)患雙方有共同指定鑒定機(jī)構(gòu)，隨機(jī)抽取專家鑒定組成員的權(quán)利，有參與醫(yī)療事故鑒定過程的權(quán)利。

二、對(duì)患者知情權(quán)保護(hù)的意義

  在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域重視患者知情權(quán)是因?yàn)獒t(yī)患關(guān)系在法律上是平等的，但事實(shí)上卻是不平等的，這種事實(shí)上的不平等是由于醫(yī)患雙方在醫(yī)療知識(shí)認(rèn)知上的不平衡所造成的。病人有自主權(quán)，可事實(shí)上并沒有自主判斷和選擇的能力，在醫(yī)療資源緊缺的時(shí)代，掌握優(yōu)勢(shì)醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療設(shè)備的各大醫(yī)院均人滿為患，通常患者不敢對(duì)醫(yī)療服務(wù)本身提出質(zhì)疑，也不可能像一般消費(fèi)者那樣完全擁有自主選擇權(quán)，再加上醫(yī)療手術(shù)往往以對(duì)患者身體進(jìn)行必要的損傷為手段，因此，賦予患者知情權(quán)并通過各種制度落實(shí)該權(quán)利，可以在一定程度上平衡醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱、彌補(bǔ)患者在實(shí)際能力上的不足，糾正醫(yī)患雙方的不對(duì)等狀態(tài)。

三、履行患者知情權(quán)義務(wù)的原則

由于在醫(yī)療知識(shí)認(rèn)知上的不對(duì)等狀態(tài)，醫(yī)務(wù)人員的告知行為原則上應(yīng)當(dāng)是主動(dòng)的，只有醫(yī)務(wù)人員履行好其告知義務(wù)，患者的知情權(quán)才可能得到保障。無論是治療行為的優(yōu)點(diǎn)還是缺點(diǎn)，醫(yī)生均應(yīng)毫無掩飾地向患者進(jìn)行真實(shí)客觀的介紹，但是在具體操作中應(yīng)針對(duì)不同患者之間的差異性區(qū)別對(duì)待。如果醫(yī)療信息對(duì)于患者不再有進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)將該信息向患者本人告知。某些特殊情況下，為了避免對(duì)患者的疾病治療和康復(fù)產(chǎn)生不良的影響，醫(yī)護(hù)人員可選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)和方式，將真實(shí)情況告訴其監(jiān)護(hù)人或近親屬，視為對(duì)患者知情權(quán)保護(hù)的延伸。在某些情況下，雖然患者暫時(shí)失去理解、判斷的能力，但若當(dāng)時(shí)情況不緊急的話，仍然要對(duì)患者本人作出說明并取得患者的同意，例如一名闌尾炎患者手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)其有可能還患有早、中期腸癌，如果醫(yī)生僅告知其親屬便順帶進(jìn)行腸癌切除術(shù)，就可能侵犯了該名患者的知情權(quán)，因?yàn)榇藭r(shí)腸癌手術(shù)并非非常緊迫，反之，如果該名患者在術(shù)中出現(xiàn)心臟驟停，醫(yī)生即使不告知家屬，出于搶救患者生命的緊迫性，采取心肺復(fù)蘇術(shù)也是正當(dāng)?shù)摹?/span>

四、侵犯患者知情權(quán)的幾種情形

醫(yī)療行為涉及患者的身體健康及生命，患者對(duì)于醫(yī)生存在一種特殊的人身信任關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)讓患者明白自己的病情，明白自己做何種檢查項(xiàng)目，明白如何選擇醫(yī)生，明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和影響病情的注意事項(xiàng)等，否則即為侵犯患者知情權(quán)。

第一、侵犯患者了解權(quán)。病人及其家屬不能獲得字跡工整的處方；不能按規(guī)定程序查閱其病歷記錄，了解病案的信息；出院時(shí)不能復(fù)印或復(fù)制病歷、院方拒絕對(duì)醫(yī)療費(fèi)用賬單逐項(xiàng)作出具體解釋，這些都導(dǎo)致侵犯患者知情權(quán)情況的發(fā)生。

第二、侵犯患者醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療檢查的知情權(quán)。患者有根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用選擇采取何種醫(yī)療措施的權(quán)利，但事實(shí)上，處方權(quán)是由醫(yī)生掌握的，醫(yī)生在開處方時(shí)大多不會(huì)征詢患者的意見，無形中擴(kuò)大了新藥、貴藥及進(jìn)口藥物的市場(chǎng)空間。尤其是住院病人，往往在出院時(shí)，才從收費(fèi)明細(xì)上了解到被做了哪些檢查，其實(shí)，有的檢查可做可不做，有的根本屬于重復(fù)檢查和無必要檢查，甚至很多自費(fèi)項(xiàng)目用在了一個(gè)享有醫(yī)保的患者身上，造成了經(jīng)濟(jì)損失。

 第三、侵犯患者隱私權(quán)。患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)享有選擇醫(yī)生的權(quán)利，但在我國(guó)很多醫(yī)院卻往往忽視患者的該項(xiàng)權(quán)利，比如男實(shí)習(xí)醫(yī)生在女教授的指導(dǎo)下直接對(duì)女性患者進(jìn)行婦科檢查，事先無任何告知和征詢意見，這一切看似很平常，但卻嚴(yán)重侵犯了患者的隱私權(quán)。盡管在醫(yī)生的眼中只有患者而無性別差異，患者也有幫助年輕醫(yī)生成長(zhǎng)的責(zé)任，但未經(jīng)許可的異性檢查卻是一種實(shí)實(shí)在在的侵權(quán)。

第四、醫(yī)務(wù)人員向患者提供信息，履行知情權(quán)告知義務(wù)時(shí)未避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果，同樣侵害了患者的知情權(quán)，實(shí)踐中應(yīng)肯定"保護(hù)性醫(yī)療"的積極意義。比如，患者經(jīng)確診為惡性腫瘤，醫(yī)生不考慮患者的心理承受能力及身體狀況，向患者直白："你的病情很重，需要做大手術(shù)，你還有什么要做的，趕緊吧"，患者聞此言，突然"撲通"一聲倒在地上不省人事，雖經(jīng)搶救，終因心臟病突發(fā)猝死，醫(yī)院在履行告知義務(wù)時(shí)未采取適當(dāng)?shù)姆绞剑瑯忧趾α嘶颊叩闹闄?quán)。法院判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)就是新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第１１條的規(guī)定，即"在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果"。

第五、侵犯患者同意權(quán)。比如一款新藥在推廣之前通常有一個(gè)臨床試用期，在該階段對(duì)患者使用該類藥物應(yīng)征得患者的同意，并詳細(xì)告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，在使用過程中應(yīng)當(dāng)允許患者主動(dòng)退出。但很多時(shí)候，由于藥物的使用是免費(fèi)的，醫(yī)院對(duì)新藥物使用存在的潛在后果是不會(huì)主動(dòng)向患者詳細(xì)說明的，在使用過程中通常也不會(huì)允許患者自主退出藥物的試用，如果患者執(zhí)意退出試驗(yàn)，還會(huì)被追究違約責(zé)任。筆者認(rèn)為，由于每一個(gè)患者的生理及病理情況均不同，醫(yī)生的說明內(nèi)容及程度應(yīng)根據(jù)受試者的具體情況而定，藥物試驗(yàn)中，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)試驗(yàn)進(jìn)展的情況向患者提出建議，由患者自愿決定退出還是繼續(xù)，履行告知義務(wù)不充分及不尊重患者的退出權(quán)均是對(duì)患者同意權(quán)的侵犯。

第六、侵犯患者對(duì)醫(yī)療行為的選擇權(quán)。患者知情權(quán)的內(nèi)容不僅包括患者有權(quán)知悉自己的病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，還包括患者有權(quán)在知悉基礎(chǔ)上進(jìn)行自主選擇、表示同意或不同意手術(shù)、治療方案等權(quán)利內(nèi)容，這是患者的一項(xiàng)法定權(quán)利。對(duì)于預(yù)定的治療方案，如確因出現(xiàn)難以預(yù)料的情況，出于保護(hù)患者利益的出發(fā)點(diǎn)而必須進(jìn)行更改時(shí)，應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知患者并征詢其意見，尊重其選擇權(quán)。舉例如下：患者姚某因腎病入院行左腎探查術(shù)，因病腎已無保留價(jià)值，出于對(duì)病人生命安全考慮，院方在未履行告知義務(wù)的情況下，直接切除了患者姚某的病腎。結(jié)果，醫(yī)院被患者及家屬推上了被告席，提出57萬元的索賠，法院最終認(rèn)定醫(yī)院在未告知患者準(zhǔn)確病情，并經(jīng)其同意的情況下，將病腎切除的醫(yī)療行為存在過失，侵害了姚某的知情權(quán)和對(duì)病腎是否切除享有的選擇權(quán)，判決醫(yī)院賠償患者醫(yī)療費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)1.7萬余元。實(shí)際上，即使有時(shí)醫(yī)師違反告知的行為沒有造成任何有形可見的損害后果，以本案為例，即使該病腎確該切除，但是如果患者可以舉證證明或依推論證明精神損害的存在，且與醫(yī)師的不告知有因果關(guān)系，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任，賠償患者的精神損失。

第七、侵犯患者拒絕權(quán)。在以上所有方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保護(hù)患者知情權(quán)方面做得最好的是手術(shù)可能存在風(fēng)險(xiǎn)的告知義務(wù)。比如患者到醫(yī)院做個(gè)闌尾炎盲腸切除術(shù)，醫(yī)院會(huì)讓患者簽一份手術(shù)同意書，其上羅列了數(shù)十種可能的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并要求患者承諾對(duì)手術(shù)意外不追究院方責(zé)任，否則，就不予手術(shù)，其實(shí)在正常情況下，很多風(fēng)險(xiǎn)是不可能發(fā)生的，因此，對(duì)于手術(shù)同意書，它到底意味著什么，非常值得商榷。相信患者既然選擇了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在急需手術(shù)的危急時(shí)刻對(duì)于醫(yī)院?jiǎn)畏街谱鞯氖中g(shù)意見書事實(shí)上是沒有拒絕權(quán)利的。院方此舉的目的如果是為了將這份合同作為將來發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故鑒定中使醫(yī)院免責(zé)的重要證據(jù)，從而把手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)將轉(zhuǎn)嫁到患者身上，筆者認(rèn)為限制維權(quán)的行為本身就是一種侵權(quán)行為，不恰當(dāng)?shù)馗嬷L(fēng)險(xiǎn)也是對(duì)知情權(quán)的侵犯。

以上僅是部分侵犯知情權(quán)的情形，現(xiàn)實(shí)生活中，侵犯知情權(quán)的情形是各色各樣、紛繁復(fù)雜的。

五、侵犯患者知情權(quán)民事責(zé)任競(jìng)合的選擇

侵犯患者知情權(quán)兼有侵權(quán)行為和違約行為的雙重特征，侵權(quán)責(zé)任和違約責(zé)任都具有彌補(bǔ)受害者損失的功能，都以實(shí)際損害為賠償范圍，但侵權(quán)責(zé)任既包括財(cái)產(chǎn)性損害，也包括精神性損害。對(duì)于患者及其家屬而言，應(yīng)了解這兩種責(zé)任的區(qū)別，一旦發(fā)生訴訟，應(yīng)選擇對(duì)自己最為有利的責(zé)任方式，從而更加全面地維護(hù)自己的權(quán)利。

違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的區(qū)別主要有以下幾點(diǎn)：

第一、 兩者的歸責(zé)原則不同。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，確定侵權(quán)責(zé)任采用的是過錯(cuò)責(zé)任，即如果醫(yī)院在治療過程中不存在過錯(cuò)，那么就不存在侵權(quán)責(zé)任。而對(duì)于違約責(zé)任而言，不必證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，只要證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為違反了醫(yī)療服務(wù)合同即可。

第二、醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任不同。侵權(quán)之訴中，患者起訴時(shí)提交了在醫(yī)院就診治療、遭受損失的事實(shí)及院方存在過錯(cuò)的初步證據(jù)后，醫(yī)院需承擔(dān)證明自己在對(duì)患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中不存在過錯(cuò)或過失的充分證據(jù)，否則，醫(yī)院就需承擔(dān)對(duì)患者造成人身損害及精神損害的賠償責(zé)任，患者的舉證責(zé)任相對(duì)減輕。在醫(yī)療服務(wù)合同之訴中，患者主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任，必須堅(jiān)持"誰主張，誰舉證"的原則，證明醫(yī)院違反了合同約定，這對(duì)患方來說是比較困難的。

第三、兩種責(zé)任時(shí)效的區(qū)別。如果患者主張侵權(quán)責(zé)任，身體受到傷害要求賠償?shù)脑V訟時(shí)效是一年，訴訟時(shí)效從知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利受到侵害時(shí)起算，如果超過了這一時(shí)限，又不能證明存在訴訟時(shí)效終止或中斷的法定事由，法院將不會(huì)再保護(hù)患者的勝訴權(quán)。而如果主張違約責(zé)任，訴訟時(shí)效從患者知道自己權(quán)利受到侵害之時(shí)計(jì)算，只要不超過兩年即可。因此，患者在維權(quán)時(shí)，千萬要注意訴訟時(shí)效，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)姆伞⒎ㄒ?guī)及有針對(duì)性的證據(jù)，來支持自己的主張和保護(hù)自己的權(quán)利。

第四、兩者的賠償范圍不同。如果患者主張侵權(quán)責(zé)任，賠償范圍不僅包括財(cái)產(chǎn)的損失，還包括精神損害的賠償。如果主張違約責(zé)任，賠償范圍僅限于財(cái)產(chǎn)損失。因此，對(duì)患方而言，侵權(quán)之訴在賠償范圍更為有利。

在社會(huì)文明不斷進(jìn)步的今天，醫(yī)院作為具有公益性的組織，在履行救死扶傷職責(zé)的同時(shí)，還應(yīng)尊重患者享有的知情權(quán)，妥善地履行告知義務(wù)，而患者也應(yīng)理性的看待知情權(quán)，正確地行使法律賦予的該項(xiàng)權(quán)利，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，減少法律糾紛。