本網(wǎng)南通訊：醫(yī)院對其醫(yī)療行為被認(rèn)定醫(yī)療事故，往往避之唯恐不及，醫(yī)院聲譽(yù)決定患者取舍與醫(yī)院利益，但有一家醫(yī)院卻在一起官司中主動要求法院認(rèn)定其行為構(gòu)成醫(yī)療事故。在未作醫(yī)療事故鑒定情況下，法院運(yùn)用高度蓋然性規(guī)則，以“可能性較大”為由認(rèn)定醫(yī)療事故已實(shí)際發(fā)生。7月22日，隨著南通市中級法院終審判決書的送達(dá)，在這起保險(xiǎn)合同糾紛案中，被告某保險(xiǎn)公司被判決賠償原告某醫(yī)院99000元。

試水醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

近年來，醫(yī)患糾紛頻發(fā)，醫(yī)療事故的索賠金額越來越大，使醫(yī)療事故保險(xiǎn)有了客觀市場需求。作為一件新鮮事，盡管社會各界對這種險(xiǎn)種看法不一，但各保險(xiǎn)公司還是競相試水。本案被告保險(xiǎn)公司也推出一款醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，單筆賠償金額可達(dá)10萬元。

2006年1月26日，本案原告醫(yī)院向該保險(xiǎn)公司投保此種醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為12個月，自2006年2月17日零時起至2007年2月16日二十四時止。保單同時特別約定：本保單每次事故絕對免賠額為人民幣1000元；每人賠償限額為人民幣10萬元（含過失、過錯責(zé)任），年度累計(jì)事故賠償限額為人民幣20萬元（含過失、過錯責(zé)任）；僅承擔(dān)醫(yī)療事故發(fā)生的索賠責(zé)任，且索賠時必須提供醫(yī)療事故鑒定委員會出具的醫(yī)療事故鑒定報(bào)告。

闌尾手術(shù)命赴黃泉

2006年8月28日14時30分，患者殷山明因右下腹疼痛20小時入住上述投保醫(yī)院，經(jīng)診斷為急性闌尾炎。16時30分，該醫(yī)院為殷山明行闌尾切除術(shù)。經(jīng)探查，因闌尾異位，術(shù)中請海安縣人民醫(yī)院一主任醫(yī)師會診，在尋找到闌尾后，逆行切除闌尾，手術(shù)至當(dāng)日21時30分結(jié)束。

當(dāng)日22時，殷山明仍感覺上腹部潮雜不適，并大汗淋漓。22時30分，殷山明上述癥狀未予減輕。經(jīng)追問病史，方知殷山明三天前有騎電瓶車摔傷史，后該醫(yī)院將殷山明轉(zhuǎn)至海安縣人民醫(yī)院治療。

次日0時20分，海安縣人民醫(yī)院對殷山明進(jìn)行手術(shù)，發(fā)現(xiàn)其腹腔內(nèi)有血性液體約1500ml，后腹膜血腫上至肝下，下至盆腔，對側(cè)越過中線，闌尾殘端包埋苞，闌尾系膜結(jié)扎在位，未見明顯活動性出血。 0時50分，殷山明突然出現(xiàn)心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救無效當(dāng)日死亡。

殷山明死后，其家屬認(rèn)為原診治醫(yī)院（本案原告）存在過錯，殷山明的死亡屬于醫(yī)療事故，原診治醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。當(dāng)醫(yī)院提出通過尸檢解剖來確定死因，進(jìn)而經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定責(zé)任時，殷山明親屬表示無法接受，不忍再折騰逝者。經(jīng)協(xié)商，醫(yī)院共賠償殷山明親屬各項(xiàng)費(fèi)用28萬元。

此后，醫(yī)院要求保險(xiǎn)公司依照保險(xiǎn)合同給付保險(xiǎn)金，遭到拒絕，引起糾紛。

“可能性較大”成懸案

在本案審理過程中，原告醫(yī)院申請對醫(yī)院在殷山明的治療中是否存在過錯及殷山明的死亡與醫(yī)院的過錯是否存在因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

2007年12月16日，南通市第三人民醫(yī)院司法鑒定所作出司法鑒定書，該鑒定書第三項(xiàng)分析意見為：1.根據(jù)殷山明的病史、傷后病歷記載、手術(shù)記錄，殷山明患闌尾炎診斷成立，有手術(shù)指征。2.殷山明于術(shù)后半小時開始出現(xiàn)上腹部潮雜不適、明顯大汗淋漓、血壓下降等，后在轉(zhuǎn)海安縣人民醫(yī)院手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔有血性液體，后腹膜巨大血腫，術(shù)中突然出現(xiàn)心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救無效死亡，根據(jù)上述過程，殷山明死于后腹膜血腫引起的失血性休克診斷明確。3.殷山明后腹膜血腫形成的可能存在以下三種情況：第一種情況，手術(shù)前因外傷存在小的后腹膜血腫，術(shù)后血腫突然擴(kuò)大；第二種情況，術(shù)前無血腫，但因術(shù)前存在外傷，由于外傷在術(shù)后突發(fā)血腫形成；第三種情況，手術(shù)中因闌尾異位，手術(shù)時間較長，術(shù)中過度牽拉后腹膜，導(dǎo)致后腹膜內(nèi)血管損傷形成血腫。

鑒定書進(jìn)一步闡述認(rèn)為，因殷山明死亡后未進(jìn)行尸體解剖，具體屬于上述哪種情況無法明確。如屬于上述第一、二種情況，雖然醫(yī)療單位存在漏診或病史詢問不詳細(xì)的過錯，但殷山明血腫的形成系外傷所致，與醫(yī)療行為無關(guān)。殷山明存在急性闌尾炎的手術(shù)指癥，即使有外傷史或后腹膜血腫同樣可以進(jìn)行麻醉手術(shù)，醫(yī)療單位在術(shù)后發(fā)現(xiàn)殷山明病情加重后采取了及時搶救及轉(zhuǎn)院措施，死亡是自身病情的發(fā)展，與醫(yī)療單位的過錯無因果關(guān)系。如果屬于第三種原因所致，則醫(yī)療單位存在明顯過錯，且死亡與醫(yī)療行為有因果關(guān)系。從術(shù)前的部分檢查，術(shù)后半小時開始出現(xiàn)上腹部潮雜不適等癥狀分析，上述第三種原因引起的后腹膜血腫可能性較大。

庭審辯論說法不一

庭審中，原告醫(yī)院訴稱，我單位向被告保險(xiǎn)公司投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單明確每人賠償限額10萬元。在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，我醫(yī)院為患者殷山明做手術(shù)時，因未事前了解殷山明前幾天受過外傷，未防止可能發(fā)生的情況，導(dǎo)致腹膜后出血死亡。司法鑒定書已認(rèn)定“醫(yī)療單位存在明顯過錯，且死亡與醫(yī)療行為有因果關(guān)系”可能性較大。我醫(yī)院按醫(yī)療事故向殷山明親屬賠償28萬元后，要求保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同理賠時，卻遭到拒絕。現(xiàn)請求法院判令被告保險(xiǎn)公司向我醫(yī)院支付保險(xiǎn)金10萬元。

  被告保險(xiǎn)公司辯稱，根據(jù)我公司與原告醫(yī)院簽訂的保險(xiǎn)合同，發(fā)生醫(yī)療事故是醫(yī)院獲得保險(xiǎn)理賠的唯一事由，且索賠時必須提供國家法定的醫(yī)療事故鑒定委員會出具的醫(yī)療事故鑒定報(bào)告。現(xiàn)本案由司法鑒定所所作司法鑒定書，并不具有醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書性質(zhì)，且該鑒定書意見表述不肯定，未明確殷山明的死亡原因。因此，難以認(rèn)定殷山明死亡事件屬于我公司依保險(xiǎn)合同應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任范疇，現(xiàn)請求法院駁回原告醫(yī)院的訴訟請求。

蓋然性規(guī)則來斷案

海安縣法院審理后認(rèn)為，原告醫(yī)院與被告保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系體現(xiàn)了雙方的真實(shí)意思，且不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定合法有效。醫(yī)療事故是合同約定的唯一保險(xiǎn)事故，是醫(yī)院獲得理賠的唯一事由，因而能否認(rèn)定醫(yī)療事故是本案關(guān)鍵。

本案中，醫(yī)院為患者殷山明做手術(shù)前，未認(rèn)真追問過往病史，未防止可能發(fā)生的情況，違背手術(shù)常規(guī)，過失比較明顯，符合醫(yī)療事故的過錯特征。同時，司法鑒定所鑒定書認(rèn)定，醫(yī)院存在明顯過錯，且死亡與醫(yī)療行為有因果關(guān)系的可能性較大。審理中，保險(xiǎn)公司并未提供證據(jù)排除醫(yī)療事故。綜合對比雙方當(dāng)事人舉證情況，根據(jù)高度蓋然性規(guī)則，可以認(rèn)定醫(yī)療事故實(shí)際發(fā)生。

至于保險(xiǎn)公司所述“未提供醫(yī)療事故鑒定委員會出具的醫(yī)療事故鑒定報(bào)告”的抗辯理由，這僅是舉證的方式，不應(yīng)理解為獲得理賠的事由。醫(yī)療事故鑒定是認(rèn)定醫(yī)療事故的權(quán)威渠道，但醫(yī)患雙方亦可在事實(shí)較明確情況下直接商定醫(yī)療事故。醫(yī)療事故鑒定過程中，對于死因鑒定通常需要解剖尸體，而基于中國民間傳統(tǒng)，死者親屬情理上難以接受，強(qiáng)行要求醫(yī)院以此種方式，顯失公平。

基于上述分析，本案可以認(rèn)定保險(xiǎn)事故已發(fā)生，醫(yī)院可依保險(xiǎn)合同要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)理賠義務(wù)，并在扣除免賠額后支付保險(xiǎn)金。遂依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規(guī)定，作出前述判決。

一審判決后，被告保險(xiǎn)公司不服，提出上訴。

保險(xiǎn)公司上訴稱，未進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，原審判決無依據(jù)。

醫(yī)院辯稱，我院醫(yī)療行為與殷山明死亡存在因果關(guān)系，保險(xiǎn)公司理應(yīng)賠償。

南通中院審理后認(rèn)為，本案爭議的問題是殷山明死亡與原告醫(yī)院醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系，是否屬醫(yī)療責(zé)任事故。鑒定所鑒定認(rèn)為，殷山明死亡與醫(yī)院醫(yī)療行為存在因果關(guān)系的可能性較大，原審據(jù)此認(rèn)定醫(yī)院對殷山明死亡構(gòu)成醫(yī)療責(zé)任事故，并無不當(dāng)。遂依照《中華人民共和國民事訴訟法》第153條規(guī)定，終審判決駁回上訴，維持原判。

點(diǎn)評：本案主要涉及高度蓋然性證明標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)用問題。

我國民事訴訟法沒有明確民事訴訟的證明標(biāo)準(zhǔn)。長期以來，我國民事訴訟中，實(shí)質(zhì)采用刑事訴訟“確鑿充分”證明標(biāo)準(zhǔn)，但民事訴訟中采集證據(jù)的手段相距刑事訴訟甚遠(yuǎn)。在證據(jù)之間不一致甚至相互矛盾的情況下如何作出判斷，經(jīng)常使很多審判人員感到困惑。從國外情況來看，無論大陸法系還是英美法系，關(guān)于民事訴訟證明標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)理和實(shí)踐在堅(jiān)持“法律真實(shí)”的前提下，均采用“蓋然性”證明標(biāo)準(zhǔn)。所謂蓋然性即可能性。在證據(jù)對某一事實(shí)的證明無法達(dá)到事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的情況下，對蓋然性較高的事實(shí)予以確認(rèn)。

最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中，借鑒了其他國家的有益經(jīng)驗(yàn)，確立了“高度蓋然性”的證明標(biāo)準(zhǔn)。該規(guī)定第73條規(guī)定：“雙方當(dāng)事人對同一事實(shí)分別舉出相反的證據(jù)，但都沒有足夠的依據(jù)否定對方證據(jù)的，人民法院應(yīng)當(dāng)結(jié)合案件情況，判斷一方提供證據(jù)的證明力是否明顯大于另一方提供證據(jù)的證明力，并對證明力較大的證據(jù)予以確認(rèn)。因證據(jù)的證明力無法判斷，導(dǎo)致爭議事實(shí)難以認(rèn)定的，人民法院應(yīng)當(dāng)依據(jù)舉證責(zé)任分配的規(guī)則作出裁判。”

由于高度蓋然性標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生在雙方當(dāng)事人舉證、質(zhì)證后由法官判斷哪一方的證據(jù)更有優(yōu)勢，因而高度蓋然性證明標(biāo)準(zhǔn)也叫“高度蓋然性占優(yōu)勢”標(biāo)準(zhǔn)。高度蓋然性標(biāo)準(zhǔn)，是人類長期的社會實(shí)踐在司法審判上的一種產(chǎn)物。它將人類生活經(jīng)驗(yàn)及統(tǒng)計(jì)上的概率，適用于訴訟中待證事實(shí)處于真?zhèn)尾幻鞯那樾巍Ｆ浠疽?guī)則是，凡證明待證事實(shí)發(fā)生的蓋然性高的，主張?jiān)撌聦?shí)發(fā)生的當(dāng)事人不負(fù)舉證責(zé)任，相對人應(yīng)就該事實(shí)不發(fā)生負(fù)舉證責(zé)任。

違反法律和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害，是醫(yī)療事故構(gòu)成的基本特征。從本案情況看，醫(yī)院為患者殷山明做手術(shù)前，未認(rèn)真追問過往病史，未防止可能發(fā)生的情況，違背手術(shù)常規(guī)，過失比較明顯。同時，司法鑒定所鑒定書認(rèn)定，醫(yī)院存在明顯過錯，且死亡與醫(yī)療行為有因果關(guān)系的“可能性較大”。審理中，保險(xiǎn)公司并未提供證據(jù)排除醫(yī)療事故。綜合對比雙方當(dāng)事人舉證情況，根據(jù)高度蓋然性規(guī)則，可以認(rèn)定醫(yī)療事故實(shí)際發(fā)生。

需要說明的是，“高度蓋然性”標(biāo)準(zhǔn)，在形式上是主觀的，即存在于法官的內(nèi)心判斷上，但在內(nèi)容上它是最低限度的要求，法官不能以此為借口，放棄對所有證據(jù)的認(rèn)真審查和判斷，以達(dá)到比較強(qiáng)的內(nèi)心確信，盡可能使“法律真實(shí)”接近客觀真實(shí)。

 

[法律鏈條]《中華人民共和國保險(xiǎn)法》

第二條　本法所稱保險(xiǎn)，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為。

第十一條　投保人和保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同，應(yīng)當(dāng)遵循公平互利、協(xié)商一致、自愿訂立的原則，不得損害社會公共利益。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第二條　本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。