通常情形下，實行定額保費的商業意外傷害險理賠時，被保險人職業風險保費越高，則保險公司賠償的保險金越低，但保險公司對職業風險級別未作說明和提示的另當別論。12月14日，隨著上訴期的過去，江蘇省海安縣法院審結這起職業風險上升引發的保險合同糾紛案，判決被告保險公司以投保時錯填的低風險職業向原告王某全額賠償殘疾保險金7500元、醫療費5000元、住院津貼3600元。

 

自作主張填錯投保人職業

 

原告王某本系模板工，與某保險公司保險代理人章某是熟人，章某曾為王某辦過多次保險，產生信任關系。只要交了保費，章某就包辦打理一切事宜。

 

2009年8月21日，章某再次通過游說，積極向王某推銷意外傷害定額保險長壽卡（化名）。王某聽說保費不高，事故后理賠金額尚可，遂中意購買。當日，王某向保險代理人繳納保險費200元，保險代理人以保險公司名義出具收據，隨即填寫一份保單交付王某。有關王某的職業身份，章某未作詢問，只憑自己認知，直接填寫為木工。

 

代替投保人簽名埋下隱患

 

該意外傷害長壽卡保單載明：被保險人王某的職業名稱為木工，職業編碼070106，職業類別3級，保險金額根據職業類別不同分成1-3級和4級兩個不同檔次。其中，1-3級意外殘疾保險金額10000元（按殘級確定比例，二級殘75%），意外醫療最高額5000元；4級意外殘疾保險金額4000元，意外醫療最高額5000元。意外住院補貼不分級別均為20元/日，累計給付住院補貼天數以180日為限。簽單時間為2009年8月21日。

 

保單中設有投保人及被保險人聲明欄，內容為：1、本人已詳細閱讀并認可本卡重要提示和特別約定的內容，明了貴公司有關保險條款的保險責任。2、貴公司已對責任免除條款的真實含義和法律后果進行了明確說明。3、被保險人在投保時滿足保險條款列明的投保范圍。4、本人同意按保險條款特別約定投保上述保險，所填投保單及聲明均屬事實無誤。如本保險合同成立，此聲明將作為保險合同的一部分。申明欄投保人簽名處簽有投保人王某的名字，但在訴訟過程中查明王某的名字是保險代理人章某代簽的。

此外，保單另頁附有重要提示和特別約定，其中特別約定第四條：“本卡僅承擔被保險人從事本公司《職業分類表》中1至4級職業期間的保險責任，保險金額應當根據保險事故發生時被保險人所從事職業的職業類別確定……”。重要提示第四條：“請根據本公司《職業分類表》如實填定職業名稱、職業類別欄。在保險期間內，如果被保險人的職業發生變化，應及時通知本公司。有關本公司職業分類情況，可撥打*****（號碼）客服專線電話咨詢”。

 

理賠級別之爭引發訴訟

 

2009年12月5日，王某在某公司廠區從事模板工作過程中，從6米左右的墻上不慎跌落摔傷，住院治療花去醫療費91835.48元。此后，王某以雇員損害向法院提起訴訟并獲得賠償。

 

2011年1月10日，王某向保險公司提出賠償請求。經過法律程序鑒定后，認定王某雙下肢各三大關節功能永久完全喪失，其所患疾病屬重大疾病范疇，殘疾程度評定為二級。王某事故發生時從事的是模板工，按照保險公司內部規定，職業類別代碼為070105，意外傷害風險級別為4級。

 

事故發生后，王某家人持吉祥卡保單向保險公司索賠，雙方當事人就按何種級別賠償發生爭議，未能達成一致賠償協議，引發訴訟。

 

庭審中當事人各執一詞

 

庭審中，原告王某訴稱，我在投保時，保險代理人未詢問我的職業情況，直接擅自作主填寫為木工。同時，保險代理人未告知職業不同賠償等級不同，未履行免責說明義務，否則我們不會申請理賠時如實告知事故發生時工作情況。保險公司既不詢問，又不說明，可見其存在欺詐吸保問題。我家人提出理賠要求后，保險公司才提出要按職業級別降低賠償，顯然違背合同誠信原則。現請求法院判決被告保險公司按木工職業賠償我全部損失。

 

被告保險公司辯稱，原告王某在投保時未如實履行職業告知義務，違反了如實告知義務，才導致模板工填寫為木工。對保單上重要提示和特別約定，我公司保險代理人已作明確說明，同時我公司有關職業分類情況介紹的*****客服專線電話保持暢通，投保人隨時可以查詢，因而我公司不存在免責條款未作說明問題。定額保險中理賠與職業風險結合，高風險低理賠、低風險高理賠是商業慣例。王某的實際職業是模板工，按錯誤填寫的木工職業級別理賠違背商業慣例和公平原則，故我公司只同意按模板工職業級別理賠。

 

認定保險人未作提示和說明

 

海安縣法院審理后認為，保險合同應在公平、自愿基礎上簽訂，雙方當事人應全面履行合同。保險合同雙方當事人存在信息不對稱問題，保險公司具有知情、專業知識優勢，應履行保險法規定的特別義務。保險公司工作人員對投保人的職業身份應依法主動詢問，未詢問造成的不利后果應由保險公司承擔。意外傷害險按職業分類確定保險金，實質上系部分免除保險公司責任，屬于免責條款范疇，保險公司應履行提示和明確說明義務。現投保人聲明欄原告王某的簽名系由保險代理人代簽，難以認定保險公司履行過提示和明確說明義務。故而，保險公司在向投保人提供保險單或其他保險憑證中直接印制的“重要提示”和“特別聲明”，只能視為其單方意思表示，對投保人或被保險人不具有約束力。同時，保險公司有關職業分類情況介紹需要通過*****客服專線電話查詢，增加了當事人了解信息的程序，本質上系人為設置一定障礙，從側面表明保險公司未全面坦誠地履行提示和說明義務。綜上，保險公司應對自己的不當行為承擔責任，按照保險合同約定的木工職業級別向王某承擔賠償責任。

 

王某因意外事故構成二級殘，保險公司應按木工級別賠償殘疾保險金，即賠償10000元的75%。王某所花醫療費用，已遠遠超出保險單約定的保險金額5000元，保險公司應當賠付王某醫療費5000元。王某先后三次到醫院住院治療，總住院天數超過180日，故應當以180日為限，按每日20元津貼計算，住院津貼為3600元。遂依照《中華人民共和國保險合同法》相關規定，判決被告保險公司向原告王某賠償殘疾保險金7500元（10000元×75%）、醫療費5000元、住院津貼3600元。

 

一審判決后，原、被告雙方當事人在上訴期內，均未提出上訴。

 

評析：本案所涉吉祥卡A屬定額保險合同。所謂定額保險合同，是指保險費為定額，雙方當事人約定保險金額的合同。因為人的生命和身體是無價的，投保人只能根據被保險人的實際需要和繳付保險費的能力來選擇適度的保險金額，高保障高保費，低保障低保費，發生保險事故時，保險人以約定的保險金額作為給付金額。定額保險合同系商業保險合同的一種，同樣要遵守保險業相關特定規則，與普通民事合同不同，保險公司要承擔法律規定的特定義務。如法定義務不履行，保險公司要承擔不利后果，一定情形下要按高標準承擔理賠責任。投保人的職業類別涉及職業風險的大小，職業類別填寫不實時，要看保險公司主動詢問義務和免責條款提示、說明義務有無到位，進而判斷過錯由誰引發，以利分清責任。

 

關于主動詢問義務履行問題。本案被告保險公司辯稱投保人王某在投保時未如實履行告知義務，所告知的職業不實，違反了如實告知義務。其實，這種觀點是對義務履行先后次序的顛覆。在保險關系中，保險人居于專業知識及信息等方面的優勢地位，作為專業人員，對于哪些事項事關保險危險的發生或其程度，在判斷上具有豐富的經驗，而普通投保人因其知識和經驗的缺位，難以主動履行告知義務。《中華人民共和國保險法》第16條第1款規定“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知”。此項規定表明，投保人的如實告知義務的履行應以保險人主動詢問為前提，保險人主動詢問應為前置性義務。也就是說，我國保險法對于如實告知義務采取的是詢問告知模式。投保人的告知應以保險人的詢問為限，即保險人詢問到的，投保人應當如實告知，保險人未詢問到的，投保人則沒有必要告知。需要進一步說明的是，保險公司的主動詢問不能以書面條款形式代替。保險公司對其所需向投保人詢問的事項，應以口頭語言方式向投保人直白表達出來，不能以書面條款形式取代口頭表達，否則詢問不到位的責任應由保險公司承擔。本案被告保險公司的保險代理人未詢問原告王某實際職業情況，擅自填寫為木工，存在明顯的過錯，其責任應由保險公司承擔。

關于免責條款的提示和明確說明義務。在訂立保險合同時，保險公司應當向投保人說明保險合同條款內容。關于免責條款的提示和明確說明，是指保險人對于免責條款除了提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。保險人的提示和明確說明義務是法律規定的合同訂立前的義務，可以稱為合同前義務。《中華人民共和國保險法》第17條第1款規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。”該條第2款同時規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”。認定是否盡提示和明確說明義務時，不考慮主觀因素，不以當事人存在過錯為前提，只要保險人未盡提示和明確說明義務，就構成提示和明確說明義務的違反。保險人的提示和明確說明義務為法定義務，不允許保險人以合同條款的方式予以限制或者免除。不論在何種情況下，保險人均有義務在訂立保險合同前詳細說明保險合同的各項條款，并對投保人有關保險合同的詢問作出直接、真實的回答。保險人向投保人說明保險合同條款的內容，無需投保人詢問或者請求，保險人應當主動進行。本案意外傷害險按職業分類確定保險金，實質上系部分免除保險公司責任，屬于免責條款范疇，保險公司應履行提示和明確說明義務。現投保人聲明欄原告王某的簽名系由保險代理人代簽，難以認定保險公司履行過提示和明確說明義務。同時，重要提示中立有“有關本公司職業分類情況，可撥打*****客服專線電話咨詢”，也證明保險公司未就該事項進行充分提示或明確說明，違反了免責條款的提示和明確說明義務，相關的降格賠償條款不發生法律效力。故被告保險公司依據所謂特別約定，主張應以保險事故發生時的職業類別確定保險金額，于法無據，法院不應予以支持。投保人要求按最高標準理賠，于法有據。

從近年來，法院受理的保險合同糾紛案件看，保險公司保險代理人為吸引公眾投保，簽訂保險合同時不規范操作并不鮮見，應引起保險業高度重視。

 

本案的發生提醒人們，在民事活動應當始終遵循誠實信用原則；在保險實務中，保險公司應嚴格按照法律的規定，履行說明義務，對于責任免除條款應當特別提示并作出明確說明，最好讓投保人簽字認可保險公司對保險合同的各項條款已經履行了明確說明義務，以避免保險合同糾紛出現后，發生舉證難問題。