隨著我市城鄉居民保險意識的提高、閑置資金用于保險投資比例的增多，以及保險服務領域的拓展，各種保險合同糾紛案件層出不窮，反映出的法律問題也日益顯現。據各大保險公司統計，近年來投保人和受益人申請理賠的事故和糾紛的數量一直呈增長的趨勢，當事人在糾紛短時無法解決時又多會選擇向法院起訴，可以說保險合同糾紛案件判決的合理與否關系到整個社會大局的穩定。為進一步加強對保險合同糾紛案件的公平公正審理，高郵法院以近三年審結的案件進行了專項調研，分析此類案件的基本特點，形成原因并就提高審理案件的質量提出建議。

 

一、近三年審理保險合同糾紛案件的基本情況及特點

 

2010年至今，高郵市法院共審結保險合同糾紛案件145件，案件呈現如下特點：

 

（一）前兩年案件數量略有波動，今年有大幅下降

 

2010年同期商事案件共結案218件，其中保險合同糾紛案件50件，所占比例為22.93%；2011年同期商事案件共結案262件，其中保險合同糾紛案件62件，所占比例為23.66%；2012年同期商事案件共結案295件，其中保險合同糾紛案件只有33件，所占比例降為11.15%。其中兩大類險種糾紛案件也都呈縮減的趨勢，涉及財產保險合同糾紛案件20件，人身保險合同糾紛案件13件。

 

（二）案由較為單一，調解結案率較高

 

從案由上來看，以機動車保險、第三者責任險以及各類人壽保險為主，多因保險公司拒賠保險金而由投保人或者受益人啟動訴訟，且絕大多數為給付之訴。在已審結的保險合同糾紛案件中，調解結案的案件18件，占審結案件的55%，調解案件中投保人和保險人之間糾紛的原因主要是雙方就具體的賠償范圍和賠償額的問題上有異議，在法院主持的調解下達成了協議。原告撤訴的案件3件，原告撤訴主要緣于保險公司在訴訟過程中已按照原告的要求進行了賠付。

 

（三）涉及免責條款認定案件多，出現實質損害被保險人的條款

 

判決結案的案件共有12件，原、被告雙方爭議的焦點及法院判決的依據有：1、保險公司是否應當免除賠償責任，涉及免責條款的認定問題及保險公司對免責條款未盡明確說明義務的案件有6件，占到判決結案案件量的一半；2、原告要求保險公司賠償損失是否在投保清單范圍以內，這一類案件案情簡單，共有2件，我院依據雙方提供的證據認定損失進行判決；3、保險合同中是否存在實質損害投保人利益的條款，涉及此類條款的案件有2件，即（2011）郵商初字第0464號和（2012）郵商初字0331號案件，其中都涉及保險人提供的保險合同有商業第三者責任險中涉及"在事故中所負的事故責任比例承擔相應的賠付責任"的格式條款，該格式條款不符合締約目的，亦有違公平原則，變相地將保險人所應承擔的風險責任轉移給事故的責任方，有違投保人從保險公司先獲賠償的投保預期，且與鼓勵機動車駕駛者遵守交通法規的正面價值導向背離，實質損害了投保人的利益，保險公司即使履行了明確說明義務，法院也應當認定該種為無效條款。在這其中法院支持保險公司主張事由的判決有1件，即（2012）郵商初字0361號案件，該案件中，保險公司保險條款中已用黑體明確注明負事故全部責任的免賠率為20%，投保人亦在投保人聲明處蓋章，系明確表明理解該條款的真實含義和法律后果并受其約束。并且該條款非實質損害投保人利益的條款，故應認定被告保險公司履行了明確告知義務。

 

二、審結的保險合同糾紛案件反映出的問題及成因分析

 

（一）合同雙方誠信不到位，監督有缺失

 

2010年和2011年保險合同糾紛案件占商事案件的比例都處于一個較高的水平。從案情來看，保險合同糾紛發生后當事人極易出現爭執，爭執的焦點也集中反映在雙方對保險合同條款的理解上，特別是對保險合同中的免責條款及承保、理賠范圍條款理解不一的爭議上。體現了投保人、保險人誠信度不到位，保險合同糾紛很大一部分集中在雙方對投保人的"如實告知"義務和保險人的"明確說明"義務的爭論上。保險合同不同于其他合同的最大特點是要求"最大誠信"原則貫穿始終，然而現實生活中，保險公司為發展客戶，保險代理人只說明對投保人有利的的內容和解釋，不利的基本上模模糊糊地一筆帶過，沒有進行詳細的解釋，不能讓客戶正確認識和理解合同內容，也無法做出正確判斷。同時保險公司對保險合同責任條款概念理解過于狹隘，認為僅指除外責任條款，沒有認識到限制保險人責任的免賠率條款和被保險人違反義務保險人可解除合同或拒賠條款也屬于責任免除條款的一部分，因而沒有對保險合同中的責任條款進行提示或者特殊印制，也體現了保險公司自身經營管理制度的不健全，有關合同陷阱、規避義務的監督缺位。有的投保人也缺乏誠信意識，不愿履行如實告知義務，例如實際的工作危險等級程度等也是保險合同糾紛發生的肇因。訴訟雙方的矛盾還包括對保險公司是否應當承擔責任及承擔責任的比例上，財產保險案件中，在保險事故發生導致證明保險標的價值的發票、賬冊等相關證據滅失的情況下，如何確定賠償金額，在機動車保險中機動車維修費用是否符合通常的維修標準等問題也成為了案件審理的難點。

 

（二）司法建議取得實效，保險人履行義務

 

2012年保險合同糾紛案件大幅下降的主要原因是近年來我院的工作取得了實效，我院在受理案件到結案的過程中多次和當事人溝通了解案情，詳盡分析保險合同的格式條款，并參考了最高人民法院的指導案例，針對保險合同條款存在的諸多問題數次向保險公司提出司法建議，如改變現有條款專業性太強、不易理解、容易誘發歧義的特點，修改免責條款，規范管理和制度以及加強對員工的業務培訓等司法建議都得到保險公司的積極回應和采納，保險公司細化了格式條款的內容，尤其是進一步規范了免責條款的明確告知義務，并且在事故發生后能夠及時處理，搜尋證據，積極理賠。

 

三、提高審理保險合同糾紛案件水平的建議

 

由于保險合同糾紛具有與普通商事合同案件所不同的特征，如果在審理過程中稍有不慎，就會使權利義務關系發生傾斜造成利益的不均衡，進而危及法制的尊嚴和社會大局的穩定。因此審判人員必須牢固樹立平等保護保險合同主體權利的理念，在現行法律框架內按照保險合同特有的規律和規則，結合商法的原則與精神以及保險原理，妥善處理保險糾紛。

 

（一）   要注重保險案件審判的法律效果和社會效果的統一

 

保險雖屬商業領域，卻關系著整個社會的保障，蘊含著巨大的社會價值。隨著經濟社會的進一步發展，保險的社會覆蓋面越來越廣泛，涉訴的案件出現了許多新情況、新問題，堅持能動司法原則，以正確的價值導向和良好的社會效果作為判決的重要衡量因素，重視保險案件的訴前調解和審理工作，尋找出合理的解決方案處理好保險糾紛案件，將成為人民法院服務和諧大局、為民司法的重要切入點，也是人民法院深入貫徹落實科學發展觀的重要舉措。在保險法有關新問題的依據缺失、保險法理論研究滯后、審判實踐中分歧較多的背景下，以正確的價值導向和良好的社會效果作為判決的重要衡量因素，有助于在宏觀上準確把握案件處理結果，保證案件得到公正妥善處理。高度重視判決法律效果和社會效果的統一，是堅持"三個至上"的內在要求。

 

（二）   研究保險審判中的難點，努力統一司法的標準和尺度

 

對于保險合同糾紛中免責條款的范圍，保險人是否履行了明確說明義務和投保人是否履行了如實告知義務等諸多難題，不同法官之間認識差異存在差異，同類型案件的前后判決可能相互沖突。審判人員要從保險法規范的解釋、保險法理、當事人利益平衡、判決的價值取向等層面，全方位、多角度地探索，統一處理尺度，加大調處力度，努力尋求最佳處理方案。同時在調查研究和總結已審結案件的基礎上，對發現的問題及時總結，多提司法建議和完善保險法律法規的立法建議，有效遏止保險合同糾紛案件量的持續增長。

 

（三）均衡保護當事人的權益，促進保險業健康發展

 

注重對投保人、被保險人、受益人利益的保護是保險立法的基本精神，是保險案件審判工作應當堅持的司法立場，是審判保險合同糾紛案件的價值追求，這不僅僅是基于保護弱者的民法理念，也是基于促進、保障保險市場健康發展從而長遠有利于保險公司的深層次考慮，但不能將加強對被保險人等利益的保護過分極端化，對被保險人等的保護力度不應超出合理的限度。要辨證地看待保險糾紛當事人之間的關系，努力實現各方當事人的利益平衡。立足更高的層面，擁有更廣闊的視野、采取更周全的方式應對保險合同糾紛案件不斷涌現的新情況新問題。