勞動(dòng)者因工傷致殘，相關(guān)殘疾器具需要定期更換且延續(xù)周期長(zhǎng)，這種情況下，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)先行支付？預(yù)付的時(shí)間、金額該如何平衡？近日，常熟市人民法院審結(jié)了一起責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛案件，對(duì)于勞動(dòng)者使用的更換周期為十年的殘疾輔助器具，依法判決保險(xiǎn)公司預(yù)付2次輔助器具費(fèi)。

【基本案情】

原告某人力公司在被告某保險(xiǎn)公司處投保雇主責(zé)任險(xiǎn)、附加誤工補(bǔ)助賠償金、附加傷殘賠償比例調(diào)整保險(xiǎn)等在內(nèi)的各項(xiàng)保險(xiǎn)。2022年4月，原告人力公司的工人劉某在工作過程中受傷，后經(jīng)當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障局作出《認(rèn)定工傷決定書》，并最終鑒定為工傷五級(jí)傷殘。該工人劉某因傷勢(shì)嚴(yán)重，更換了假肢，該假肢價(jià)格為5.8萬(wàn)元。發(fā)生上述工傷事故后，原告第一時(shí)間通知了被告，并在傷者傷情穩(wěn)定后向被告提出了理賠申請(qǐng)，但被告向原告出具《理賠告知書》，明確拒絕就本次事故進(jìn)行賠償。原告認(rèn)為，原告雇員劉某在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生工傷，屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任，原告有權(quán)要求被告按照保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任，故起訴至法院。保險(xiǎn)公司則辯稱，原告索賠項(xiàng)目中的四次更換假肢費(fèi)用部分尚未實(shí)際發(fā)生，索賠金額過高。

【法院審理】

常熟法院經(jīng)審理查明，案涉雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)條款明確約定，在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人對(duì)其工作人員因保險(xiǎn)合同列明的原因所致傷殘、死亡依法應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同約定的每人醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額內(nèi)據(jù)實(shí)賠償，其中包括殘疾用具費(fèi)用。本案中傷者劉某因工傷被認(rèn)定為五級(jí)傷殘，更換了假肢，劉某受傷時(shí)年僅20歲。

常熟法院經(jīng)審理認(rèn)為，關(guān)于未發(fā)生的殘疾輔助器具費(fèi)用。原告主張按劉某至60周歲退休前每十年更換一次需更換四次為準(zhǔn)計(jì)算金額為23.2萬(wàn)元，本院認(rèn)為原告主張后續(xù)的殘疾器具輔助費(fèi)用雖尚未發(fā)生，但根據(jù)劉某年齡及傷情系必然發(fā)生的費(fèi)用，從保護(hù)工傷職工實(shí)際需要及生計(jì)改善，又兼顧企業(yè)生產(chǎn)發(fā)展及其他員工、第三方利益等對(duì)尚未發(fā)生的器具不宜一次性支持過長(zhǎng)時(shí)間。故本院酌情支持兩次。即原告仍需支付的殘疾輔助器具費(fèi)用為11.6萬(wàn)元，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，殘疾輔助器具費(fèi)用包含在醫(yī)療費(fèi)用中，故判決保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)該部分殘疾輔助器具費(fèi)用。該案判決后，被告某保險(xiǎn)公司不服提起上訴。蘇州中院判決駁回上訴，維持原判。該案已生效。

【法官說法】

《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》對(duì)一次性預(yù)先支付殘疾輔助器具費(fèi)作出了規(guī)定。預(yù)付制可以減少當(dāng)事人訴累，同時(shí)避免權(quán)利人后續(xù)更換器具時(shí)因義務(wù)人經(jīng)濟(jì)能力發(fā)生變化而獲賠受阻的風(fēng)險(xiǎn)。常熟法院參照適用該司法解釋，由用人單位投保的保險(xiǎn)公司對(duì)工傷職工的殘疾器具費(fèi)先行支付，并沒有法律適用上的障礙。本案中，劉某后續(xù)殘疾器具費(fèi)雖尚未發(fā)生，但根據(jù)其年齡及傷情，該費(fèi)用系必然發(fā)生的費(fèi)用。從保護(hù)工傷職工合法權(quán)益角度以及減輕各方當(dāng)事人訴累出發(fā)，對(duì)后期更換費(fèi)用可予先行支持。同時(shí)，殘疾器具費(fèi)的預(yù)付體現(xiàn)了對(duì)工傷職工合法權(quán)益的保護(hù)，應(yīng)從綜合平衡勞資雙方利益角度考量，又兼顧企業(yè)生產(chǎn)發(fā)展及其他員工、保險(xiǎn)公司利益等，對(duì)尚未發(fā)生的殘疾輔助器具費(fèi)用在認(rèn)定時(shí)需結(jié)合案情綜合判斷，不宜一次性支持過長(zhǎng)時(shí)間。